淺談當前醫療檔案管理體制存在的問題

摘要：我國醫療檔案管理體制面臨著越來越多的挑戰。如何從管理體制和模式上進行改革和突破，意義重大。本章在對我國醫療檔案管理體制的分析基礎上，對醫療檔案管理體制以 及各種配套的規章制度制定提出建議，力圖構建實現醫療檔案科學管理的新思路。

關鍵詞：醫療檔案； 醫療檔案管理；問題

醫療檔案管理是系統的工程，是醫療機構管理信息資源管理的 重要組成部分。隨著我國醫療衛生事業和信息管理技術的發展，醫療檔案 管理受到了重視，醫療檔案管理學成為新興的分支學科，并有了長足的發展。對醫療機構來說，醫療檔案管理是重要的 一個組成部分。目前，隨著醫療機構改革的深入和健康意識與法律意識 的增強，醫療機構為提高業務水平，減少醫療糾紛，提高人民社會保健意識，同時，也為了國民素質的提高，醫療機構必須提高醫療檔案管理。醫療檔案管理關系到科研、醫療機構管理、 醫療機構發展等各個方面。在對疾病正確診斷治療方案過程中，醫療檔案提供不可缺少的重要資料；在醫療機構開展監督和檢查工作、進行科學管理過程中，在醫療 業務質量統計分析研究中，醫療檔案提供改進醫療機構服務質真實的可靠資料。

一、我國醫療檔案管理中的問題

隨著現代醫療機構改革的不斷深入，在提高醫療技術水平的同時，也必須要加強管理， 醫療檔案管理是其中重要的環節，已經成為各類醫療機構所必須面 對的問題。

1.不能適應醫療機構管理體制的變化

隨著市場經濟體制的構建， 90年代全國范圍內開始醫 療體制改革市場化的進程，醫療機構的發展進入了新時期，醫療機 構管理體制的變化給醫療檔案帶來新的課題。隨著政府對醫療機構撥款 的減少和資金供應的終止，其在擴大經營管理自主權上發生了很大變化。新建醫療機構的布局主要取決于市場需 求狀況，包括所有醫療服務機構，都已經 成為具有獨立經營意識的利益主體。各種醫療服務機構之間的關系從分工協作逐步走向全面競爭，價格機制也主要依靠市場來決定。醫療衛生的服務目標轉變為全面追求經濟目標，靠服務收費來彌 補成本。醫療機構體制改革過度市場化，醫療機構轉變為市 場經濟模式下的企業，醫務人員以及病床位數量的增長，使得醫療檔 案的數量迅速增長；出現的醫 患矛盾使得醫療檔案成為焦點。在醫療體制改革的背景下，醫療保障體系的一些混亂的局面，將醫療檔案中的一些弊端暴露出來。醫療檔案管理沒有得到重視；醫療檔案信息沒有得到充分的利用，醫療檔案資源有待開發和挖掘：醫療檔案管理存在漏洞，醫療糾紛越來越頻繁，患者無法了解自己的醫療檔案，造成信息的不對稱，醫療檔案成為造假和爭 奪的重點，醫療機構隨意刪改醫療檔案的情況嚴重。醫療機構管理體制的變革使得醫療檔案管理的弊病日益明顯，因此，醫療機構管理下的醫療檔案管理，對如何應對新時期醫療機構發展提出了新的挑戰。

2.無法應對新型醫療機構的出現

醫療機構體制的改革，使得多種所有制并存的出現，最突出的是新型農村合作醫療制度和民營醫療機構的出現，給醫療檔案管理提出了新的挑戰。隨著農村合作醫療的開展，農民得到了實惠，體會到了合作醫療制度的好處，參保的人越來 越多，檔案的數量快速增長。面對龐大的檔案工作，如果沒有完整準確 的檔案管理，就會陷入無序狀態。因此，完善新型合作醫療檔案的管理，使其盡快步入管理上安全有序，將成為農村合作醫療制度的重要 基礎。民營醫療機構是市場經濟的必然產物。民營 醫療機構大多實行總經理負責制，院長只是負責人，不擁有法人代表的權限，監 事會、職工代表大會一般也是流于形式。西方國家對醫療行業有嚴格的標準，而國內民營醫療的隨意性過大。民營醫療機構的 醫療檔案也是檔案資源的重要組成部分，是民營醫療機構形成 的重要信息資源，是進行管理的重要憑 證。但是由逐利性，民營醫療機構的檔案工作相比相對 滯后，突出表現在：醫療檔案體制不明確；其醫療檔案建檔未納入管理范疇；領導檔案意識差，重經營輕檔案工作現象嚴重；內部檔案不健全，檔案管理不規范，由此對民營醫療機構產生影響，亦將損害人民健康利益。因此，加強對民營醫療機構醫療檔案的規范管理成為迫切的問題。

二、新形勢下加強醫療檔案管理的思考

對于處于改革新背景下的醫療機構，實現醫療檔案的科學管理，須從宏觀和微觀著手。宏觀方面實行分級管理，對新型 醫療機構和農村合作醫療的醫療檔案實施監管；微觀方面，加強集中管理，明確管理原則，實現醫療檔案管理前端控制。

實現醫療檔案的集中統一管理，其內容應包括以下幾個方面：

第一，質量控制。管理部門應對醫療檔案提出相應的文件 規格、內容設計等方面的要求，制定標準要求，運用科學的管理方法，將醫療工作中的大量信息資料 用進行全面系統收集、整理、登記編制，控制醫療檔案的質量，使其制成書寫材料達到標準化的要求。

第二，真實性控制。注重真實性控制。通過科學的歸檔制度和相應的質量檢查制度等方式，實現對醫療檔 案的有效監督控制，保證價值的存在。真實性控制保證醫療 檔案的形成反映客觀事實。客觀性是指醫療檔案本身不能夠虛構和捏造。

第三，全程控制。應將醫療文件的鑒定、整理、歸檔及醫療檔 案的各個業務進行統一設計，合理地進行資源配置，成立監控小組，由專業的醫療檔案管理人員指導和監控，以便達到整體優化的管理目標。

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（作者單位：孝感市衛生局衛生監督局）