醫學可以重返家庭嗎

19世紀以前，中國醫師在敘述個人的醫學歷史時，無一例外都在遠離自己的空間進行，這給我們的閱讀相關醫案時，造成相當深刻的印象，似乎中國醫學只有在家庭病床前，才擁有自己的位置。

家庭場所作為醫學空間，在中國有持久漫長的歷史。這個空間屬于病者和他們的家庭成員所有，在病者及其家庭成員需要時，醫師才被延請到病床前。在這里，醫師本人無論是否權威，無論受到多少信任和尊重，他卻處在被動地位，醫師的看法要盡力與病家的意見取得一致，當發生矛盾和對立時，醫師往往很容易為不滿意的病家辭退。所以，就一種醫學服務身份而言，19世紀之前的開業醫師，通常非常謹慎，即使如徐大椿，已是譽滿江南，也并未因自己醫術高超敢自高自大，這位著名的醫學家一再低調說，他從事的醫學屬于“低等”職業。

為了爭取更大醫學權力，家庭病床前的醫師，只有努力表現出對經典的嫻熟，才有可能化被動為主動。這種情形，一并記錄進了他們的醫案，使得這些醫案不僅僅為單純的醫學知識書寫，而是有責任感卻無權力感的醫師，在與病人“討價還價”之下，對個人學養和醫學能力的檢討和自我評價。甚至，作為成功的醫療記錄，在一些案中，病家的“表揚信”，也成為主要內容。薛己1541年到1543年間，為一位患血崩癥的婦女錢氏治愈了她的血崩癥，錢氏家人致信他：“乾山妻兩構危疾，命懸須臾，荷兄遠救，誠解倒懸之急，處方神良，知無出此，野人懷恩，姑俟后日玉環之報云爾。嘉靖甲辰季秋表弟方乾頓首拜書。”同時代的喻嘉言醫案中，則見到他多次與病家書信往復。這些討論疾病書信，情辭認真懇切，證明醫家本人學養深賅，醫理通達，而且在病家面前顯示了他應該受到信任和贊揚。顯然，“自然化”時代的醫學，病人與醫師、疾病與治療之間，通過家庭醫學空間締結了某種特殊醫患關系，這種關系無疑使醫學專斷的權力受到限制。

盡管如此，此前中國醫師卻也樂于承受家庭醫學空間的制掣，他們并未想到要改變這種關系，將自己的醫學活動從家庭場所解放出來，獲得更多權力。大多數醫師對出入病人家庭，習以為常，即使有時候從他的居所，遠距離去數十百里的病家出診，他們也不辭辛苦，安之若素（公認最優秀的醫師，甚至到皇室內宮出診，那是最大的私人家庭，只不過將延請改為奉詔，而路途更加遙遠）。因為所有資深術高的醫師們都深知，恒常不變的家庭醫學空間，一方面保證了醫學的自然權力，另一方面則維護了醫學的道德基礎，家庭對疾病患者的同情、安慰與幫助，提供了更有效的恢復力量。正因如此，醫師們才能夠在“醫學的疾病空間與醫學的社會空間”獲得平衡，從而以更多的人道自覺從事職業服務。對于疾病家庭的介入，使醫師有更多機會亦如患者家人一樣，施行他們的“救死扶傷”的“生人”理想。在那些通情達理的醫師那里，天然的醫學場所是家庭，而不是后來的醫院。

醫學是和家庭有機地生長在一起的。事實上，中國醫學由于這種家庭醫學空間的存在與持續而受益匪淺。14世紀以來，大量儒醫中，部分人士走上醫學道路，很大程度有賴于家庭醫學空間的需要。他們中不少人后來成為著名醫學家。在自述個人醫學經歷時，這些享有廣泛社會聲譽的醫師，幾無例外都特別強調自己之所以最終轉業，成為開業醫師，起因只為醫治家中重病的親人，父親、兄弟，特別是母親。從醫的結果，不僅使他們解除了親人的疾病痛苦，而且完成了道德倫理上的自我實現。他們將這種醫學情懷，從一己家庭推及到社會其他家庭，越加覺得責任重大，而在家庭的成功醫學經驗，則又進一步增進了他們研讀醫學經典的熱情，激勵著他們對醫道的不懈追求。宋元以后，明清兩代，至少在中國江南地區，名醫名派輩出，醫學著述紛紛印行，不僅成為一般醫師的教科書，且進入社會和家庭閱讀。可以說，17至19世紀中國醫學進入全面繁盛時期，與家庭醫學空間的生發性和建構性作用是分不開的。

自然狀態下的家庭醫學，在展現它的所有長處時，當然也留有需要解決的社會問題，即如何對待那些沒有家庭以及家庭貧困的病人。自由的醫師們，沒有一個人可以獨立解決貧困與無家病人的醫學需要，這時候最主要的彌補，來自于官府與其所設的醫學行政部門，組織醫師與集中發放藥物成為經常性的官方醫學行為，而早在13世紀初建立在蘇州的“平江醫院”，應該是當時有效救助窮人治病的國家慈善機構，盡管這個“康復性”的濟貧機構，實際延續時間并不長久。有道德良心的醫師們，往往也會放棄酬金為窮人治病，甚或收留那些無家可歸的病人，他們的名字在醫學史上傳為美談。然而，除此之外，無論國家還是個人，均沒有謀求從這一特定的社會需要出發，發展出更為普遍的醫院制度。原因顯然并不在于，像18世紀末法國革命黨人那樣，擔心制度化的醫院成為歧視和控制窮人的集權化場所，而是出于中國醫學的自足，以及醫學作為家政的重要部分，在家庭共同體內所具備的牢固的道德倫理基礎。

顯然，經由臨床醫學的發展需要，建立和鞏固起來的醫院制度，與中國醫學家庭空間，彼此無法相容。然而，19世紀以后，中國醫學家庭空間的迅速萎縮直至完全沒落，與其說是臨床醫學逼迫的結果，不如說是醫院制度的直接占有。來自西方的醫院制度，在中國醫學固有領地長驅直入，終使中國家庭醫學束手就擒，成為醫院的俘虜。中醫醫師一度開設的私人診所，充其量不過是醫院制度的附庸，而后即為醫院制度吞并。所以，就醫學最近一百多年的歷史看，十九世紀以降的中國醫學，既遭遇了現代臨床醫學的追擊，更遭遇了醫院制度的異化。其災難性后果是，沒有了家庭空間支持與活動的中國醫學，從此喪失了它的自然能力和價值，并且再也無力恢復。

面臨21世紀暴露出來的醫學困境，我們反思的目光，也許必須從醫院制度開始。尤其當醫院在今天的中國，成為最大的也是最糟糕的制度異化，當人們視醫院為畏途，視醫生為猛虎，卻又無可奈何麝集醫院，聽任醫院和醫生宰割時，對醫院這個現代醫場所里每天都發生有悖醫道的事件，我們怎么還會無動于衷，保持沉默呢？最近我遇到的痛心例子是，我的一個同事的母親，因腳骨骨折入院，數日后，以心臟病住進重病病房，又一二日，作為腦溢血不治亡故——這就是醫院對于疾病的可怕結果。對此，再聽一聽當年激進的法國山岳黨人圣·茹斯特的名言：“人被創造出來——不是為了進醫院。”或許我們會有一問，讓中國醫學重回家庭，可能嗎？