手法治療旋前—外旋型踝關節骨折23例

摘要：目的：觀察手法復位治療旋前-外旋型踝關節骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2007年1月～2011年12月采用手法復位踝關節骨折的23例患者臨床資料，設定為手法組，選擇2004年1月～2006年12月在本院手術治療的踝關節骨折患者84例設定為對照組，分析臨床療效。結果：各組療效評價、腫脹消退時間和骨折愈合時間比較，無顯著性差異（P>005）。結論：手法治療旋前-外旋型踝關節骨折的臨床療效滿意，未見嚴重并發癥，是臨床有效的治療手段。

關鍵詞：踝關節骨折；旋前外旋型；中醫手法

中圖分類號：R68342文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）02-0033-02

[JP3]踝關節骨折是常見的嚴重的關節內骨折之一，其中旋前-外[JP]旋型踝關節骨折由于損傷面大，常常累累及到下脛腓、內踝、外踝甚至后踝部位，造成足踝向后和向外位移[1]。患者多因診治不及時而出現關節失穩、創傷性關節炎和關節功能障礙等[2]。筆者通過長期骨科臨床實踐，對骨折后暴力作用的進一步延續、完成消失，造成骨折移位，相對于正常機體而形成某一種態勢，包括骨折移位的情況，骨膜的損傷，周圍軟組織的損傷，血腫程度等，而且有一定范圍的內在獨立空間的情況稱為“原始創腔”。本文將回顧性分析2007年1月～2011年12月采用手法復位踝關節骨折的臨床資料，現報道如下。

1資料與方法

11一般資料本文回顧性分析2007年1月～2011年12月采用手法復位踝關節骨折的23例患者臨床資料，設定為手法組，其中男13例，女10例；平均年齡（4354±1045）歲；右側10例，左側13例；致傷原因為運動或低能量損傷。按照Lauge-Hansen分型系統[1]，所有患者均為旋前-外旋型骨折，并將其分為4度；Ⅰ度：5例，為單獨內踝骨折或三角韌帶斷裂，其中2例男性患者為單純內踝骨折，無明顯移位，其余3例為三角韌帶損傷；Ⅱ度：4例，為脛腓前韌帶損傷，其中左側3例，右側1例。正側位X線片顯示下脛腓聯合稍分離，內踝間隙明顯增寬，距骨無向外脫位；Ⅲ度：13例，為內踝骨折基礎上，加腓骨骨折，其中左側8例，右側5例。13例均合并內踝骨折，骨折于脛腓聯合水平以上，其中5例移位明顯，正側位X線片示內踝間隙增寬大于5 mm。4例合并后踝骨折，其中側位X線顯示2例骨折塊向后上方移位明顯，且波及1/4脛骨遠端關節面；Ⅳ度1例，與Ⅲ度類似，合并后踝或脛腓韌帶損傷，病位在左側，內踝骨折合并高位腓骨骨折，伴后踝骨折。另外選擇2004年1月～2006年12月在本院手術治療的踝關節骨折患者84例，男48例，女36例；平均年齡（4438±1115）歲；致傷原因為運動傷和交通傷，按照內固定物的不同分為普通鋼板內固定組22例，鎖定鋼板內固定組19例，拉力螺絲釘內固定組23例，可吸收螺絲釘內固定組20例。各組Lauge-Hansen分型、骨折情況、年齡、性別等方面比較經統計學處理，無顯著性差異（P>005）。

12方法手法復位患者就診后及時復位，患者仰臥位，助手扶持遠、近端，并采用與受傷機制相反的方向手法推壓移位的骨塊使之復位，固定位置極度內翻背伸位，前后石膏夾固定。具體方法：術者與助手不做牽引，維持畸形狀態下，術者觸摸骨折斷端，并松解嵌頓于骨折間的軟組織，術者通過適當內翻以牽開外踝短縮骨折，然后極度內翻踝關節，恢復腓骨長度、復位外踝，并利用距骨推擠復位內踝，然后極度背伸，通過跟腱牽拉復位后踝，并用拇指擠壓整復外踝可能遺留的側方移位，雙手向中心擠壓糾正下脛腓聯合分離，最后保持踝關節內翻位石膏固定。復位后即拍X線片以觀察骨折復位效果，如果復位未滿意則加以調整。固定后前1周，病人隨訪，調節石膏松緊度并觀察足趾活動及血運，1周后復查拍片1次，若位線良好，繼續石膏固定，早期功能鍛煉，抬高患肢、活動足趾關節，4周后改中立位石膏固定，6周后拆除石膏，6～8周后X線片示骨折線模糊，開始逐步負重行走訓練，3個月后X線片示骨折愈合良好，可以完全負重。對照各組按照Lauge-Hansen分型系統，對Ⅱ-Ⅳ度踝關節骨折的患者采用手術切開復位內固定治療。所有患者均采取硬膜外麻醉，先處置腓骨骨折。行外側縱切口，剝離上段骨折時避免損傷腓總神經，暴露骨折端，進行完全的解剖復位。普通鋼板組使用 6～8孔的普通鋼板對骨折固定；鎖定鋼板組用鎖定鋼板固定；拉力螺絲釘組用拉力螺絲釘固定下脛腓骨；可吸收螺絲釘組用可吸收螺絲釘內固定，術后均用石膏托固定 4 周，再進行關節功能康復訓練。

13療效評價采用美國足踝外科協會（American Orthopedic Foot& Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分標準評定患足功能，具體標準為：優不低于90分，良為75～89分，可為50～74分，差低于50分[3]。

14統計分析本文數據分析采用Spss150統計學軟件，對Excel數據庫分析，其中對以均數±標準差（Ax-G ±s ）表示的計量數據，采用t檢驗分析；對采用率表示的計數數據，采用χ2檢驗分析。P<005說明具有統計學意義。

2結果

采用手術治療的84例患者，術后踝與后足功能評分評價優良率為9524%，效果明顯；手法復位治療踝與后足功能評分評價優良率為9556%，兩者優良率比較，無顯著性差異（P>005），說明手法復位治療踝關節骨折療效能達到手術治療效果。術后隨訪4～6個月，手術治療和手法復位均出現腫脹，而消退時間平均時間分別為（164±84）d，（172±75）d；骨折愈合時間平均時間分別為（103±28）周和（113±22）周，所有患者均得到了滿意的康復。手術治療和手法復位治療踝關節骨折在腫脹消退時間和骨折愈合時間比較，無顯著性差異（P>005），結果見表1。

3討論

踝關節骨折臨床一般分為旋后外旋型、旋后內收型、旋前外展型、旋前外旋型和垂直壓縮型5種類型，其中旋前外旋型骨折是最為常見的一種，主要是足外翻位，因外力以外側為軸，向前外側旋轉，破壞了穩定性，以及下脛腓聯合韌帶損傷和腓骨中下1/3水平處的骨折[4]。因為踝關節為人體負重的關節，發生骨折屬于關節內骨折，治療如果對位欠佳，易造成創傷性踝關節炎，出現踝僵硬、疼痛、行走困難等病癥，甚至影響患者的生活，所以治療方案的選擇是治療成功的關鍵[5]。基于筆者對“原始創腔”的實踐，手法復位成功與否關鍵在于：一是復位前不做拔伸牽引，動作輕柔，一氣呵成，提高一次復位成功率；二是復位固定的目的旨在糾正踝穴正常位置，并維持這種狀態至功能鍛煉，以保證維持距骨在踝穴中正常位置及其穩定性。本文中手法復位治療踝與后足功能評分評價優良率為9556%，治療效果滿意。綜上所述，旋前-外旋型踝關節骨折采用保守治療，療效滿意，遠期效果也佳，故筆者認為該型踝關節骨折可選用手法復位治療，但對于其他的踝關節骨折應考慮手術治療。

參考文獻：

[1]郭新軍，王鵬旋前外旋型踝關節骨折的手術治療效果分析（附160例報道）[J].現代預防醫學，2012，39（2）：500～502

[2]高曦，曾偉，魏艷珍，等中西醫結合治療旋前外旋型踝關節骨折38例[J].福建中醫藥，2009，40（5）：24～25

[3]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etalClinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15：349～353

[4]周強，胡仲云，趙建軍手術與手法治療輕度移位踝關節骨折的臨床療效比較分析[J].中國醫療前沿，2012，7（7）：54～55

[5]周一飛，余洋，張小磊，等手術與手法復位治療踝關節骨折的臨床療效分析[J].中國骨傷，2012，25（5）：404～406