淺析新型農村合作醫療存在的問題及應對措施

自2003年國家在全國開展新型農村合作醫療試點工作以來，已基本建立起覆蓋農村居民的醫保體系。伴隨著城鄉醫療救助制度的建立和完善，以及醫療衛生體制改革工作的進一步深化，特別是在實施國家基本藥物制度和在基層衛生院對基本藥物實行零差率銷售后，在一定程度上解決了農村居民“看病難”、“看病貴”和“因病致貧”、“因病返貧”等現實問題。但是，在新型農村合作醫療實施的過程中，也暴露出一些不容忽視的問題。

一、存在的主要問題

1. 參合繳費標準不斷提高，在一定程度上影響了農民參合的積極性。2010年之前，江西省參合農民個人的年度繳費標準為每人每年10元， 2010年提高到每人每年30元，2012年每人每年50元，2013年每人每年60元。近年來，特別是最近兩年，參合農民個人年度繳費標準提高過快，在一定程度上影響了農民參合的積極性。如江西省上猶縣，2011年度的參合率為98.16%，2012年、2013年則分別下降到97.18%和95.8%。

2. 有的定點醫療機構對參合農民患病入出院把關不夠嚴，或多或少地存在浪費醫療資源和新農合基金的現象。近年來，從住院人次、住院總費用和住院補償金額等情況來看，每年的增幅都較大。以江西省贛州市為例，2010年、2011年、2012年的住院人次分別為19854、20972、30955，住院總費用分別為5349.35萬元、7432.65萬元、10561.65萬元，住院補償金額分別為2512.86萬元、4336.63萬元、6029.23萬元； 2013年，住院人次、住院總費用和住院補償金額均呈較快增長勢頭，僅1—9月的住院人次、住院總費用和住院補償金額就分別達到27875人次、10010.65萬元和6049.55萬元，分別是2012年全年的90.05%、94.78%和100.34%，住院補償金額已超過2012年全年的補償金額。從各地情況看，并非只是上猶縣存在這一情況。雖然提高住院補償標準是參合農民住院人次和住院補償金額增加的主要原因之一，但定點醫療機構為了增加自身收入，對參合農民患病入出院把關不夠嚴也是住院人次和住院補償金額增加的重要原因之一。

3.住院補償標準和門診費用補償比例的確定，未充分考慮到基金的籌資規模及其支付能力，基金支付風險加大。自我國開始實行新型農村合作醫療試點工作以來，籌資規模不斷擴大，住院補償標準和門診醫療費用補償比例也不斷提高，但補償標準的提高未充分考慮到基金的籌資水平，即基金的籌資規模與支出規模不同步，從長遠看，基金的支付能力將受到較大影響。以上猶縣為例，鄉級、縣級、省市級定點醫療機構和非定點醫療機構住院補償比例分別從2007年的65%、55%、35%和25%，提高到2012年的90%、80%、50%和35%，住院補償封頂線由2007年的每人每年1.2萬元提高到2012年的每人每年8萬元；參合農民在鄉、村兩級定點醫療機構的單次門診費用補償比例提高到70%。從基金籌集情況看，2010年、2011年、2012年新農合基金籌集總額（含上年結余）分別為4680.78萬元、7544.36萬元、9776.88萬元，分別比上年增長-14.86%、61.18%、29.59%；從基金支出情況看，2010年、2011年、2012年當年基金用于補償支出分別為2988.87萬元、5368.54萬元、7753.24萬元，分別比上年增長43.6%、79.62%、44.42%。特別是2013年，該縣僅1—9月的基金補償支出就高達7074.78萬元，占2013年1—9月已籌基金6772.15萬元的104.47%，占當年預計籌資總額8731.64萬元（不含上年結余）的81.02%， 2013年該縣當年籌集的基金收入（不含上年結余）可能不足當年的補償支出。住院補償標準和門診醫療費用補償比例提高后，隨著時間的推移，基金的支付壓力將逐步顯現，一旦以前年度結余的新農合基金用完，將出現較大的支付風險。

4.監管體制問題。目前，我國大部分地方的新型農村合作醫療的業務指導、日常檢查和監管仍舊由衛生行政主管部門（衛生局）的下屬單位—農醫局負責。由于衛生行政主管部門、農醫局和定點醫療單位都同屬于衛生系統，特別是衛生行政主管部門與其下屬單位（包括農醫局和下屬定點醫療單位）之間的關系，在一定程度上影響了新農合監管職能的發揮。

二、應對措施

1.參合繳費標準應適度提高，以提高農民參合的積極性。確保農村居民“病有所醫”、“老有所養”、“住有所居”， 是構建社會主義和諧平安社會的重要內容之一。為刺激農村居民參合的積極性和提高農村居民的參合率，國家對農民參合繳費標準不宜提高過快，并應保持相對穩定。

2.改革現行的新農合監管體制，強化監管職能。為進一步加強對新型農村合作醫療的監管，充分發揮監管機構的監管職能，節省其運行成本，提高醫療保險管理機構的工作效率，將新型農村合作醫療并入城鄉居民基本醫療保險已勢在必行，屆時將新型農村合作醫療的職能和人員統一并入醫療保險管理機構——醫保局進行專門管理，也符合國務院關于整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療職責的改革思路和目標。

3.完善制度，強化管理，加強檢查，督促定點醫療機構嚴格把好參合農民入院治療和出院關。在改革新型農村合作醫療監管機構之前，新農合監管機構應進一步建立健全相關管理制度，進一步規范定點醫療機構接收參合農民患病入院治療的審核程序，杜絕定點醫療機構接納不需入院治療的患者住院治療；對經住院治療符合出院條件的患者，應及時為其辦理出院手續。同時，新農合監管機構必須進一步加強日常監督與事中和事后檢查，發現問題及時督促定點醫療機構進行整改。

4.多措并舉，防范出現支付風險。一是上級財政，尤其是中央財政應加大轉移支付力度，增加對新農合基金的補助，進一步增強新農合基金的保障能力。二是國家在調整新型農村合作醫療住院補償標準和門診醫療費用補償比例時，應充分考慮到基金的籌資規模與支出水平，以確保新農合基金收支平衡，略有結余。

（作者單位：江西省上猶縣財政局）

責任編輯：洪峰