治心衰，別忘螺內酯

慢性心衰的發生、發展是一個非常復雜的過程，有多種因素參與。大量研究顯示，在心衰的發生、發展過程中，神經、內分泌系統長期過度增強是慢性心衰逐漸惡化的重要因素，調整交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統是心衰治療的關鍵。

您可能不知道，醛固酮拮抗劑（如螺內酯，又稱安體舒通）是繼血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，如卡托普利等）和β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）后第三類能降低心衰患者死亡率的藥物。螺內酯過去、現在一直用作利尿藥，然而近年大量醫學實踐證明，該藥對心衰也有很好的治療作用，盡管這還沒有引起人們的高度重視。

國外為評價螺內酯對嚴重心衰患者并發癥發生率及病死率的影響，進行了相關試驗（醫學上叫隨機、雙盲試驗）。結果顯示，使用螺內酯的心衰患者較之使用安慰劑者，死亡率降低30%，因心衰惡化再入院者也減少35%。使用螺內酯者心衰癥狀明顯改善，且不論使用螺內酯或安慰劑，嚴重高血鉀發生率均較低。可見，在常規治療基礎上加用螺內酯，可減少嚴重心衰患者的并發癥發生率及病死率。

研究發現，螺內酯對心臟具有保護作用，可減輕心肌及血管纖維化。心肌纖維化使心室內傳導時間不一致而形成折返性室性心律失常，導致心臟猝死。螺內酯減少鈉潴留，通過阻斷膠原合成減少心肌纖維化，阻止心衰發展，從而降低死亡率。其促進排鈉及提高心肌攝取去甲腎上腺素等的作用，也能減少心臟性猝死。

研究還發現，醛固酮受體阻斷劑可降低已接受ACEI治療的心衰患者的并發癥發生率及病死率。表明常規劑量ACEI治療并不能完全抑制醛固酮的產生。因此研究者建議，使用ACEI獲益的高血壓及心肌梗死患者合用螺內酯可能獲益更大。

另有研究發現，在心衰時，由于血管緊張素Ⅱ水平增高，刺激醛固酮合成分泌增多；短期使用ACEI治療心衰時醛固酮下降，但長期應用ACEI時，常出現“醛固酮逃逸”現象，即醛固酮水平不能保持穩定持續的降低。研究還發現，即便聯合應用ACEI和血管緊張素受體拮抗劑，也不能完全長期抑制醛固酮的產生。

此外，低鈉和高鉀也是刺激醛固酮分泌的主要原因，而促腎上皮質激素、糖皮質激素、抗利尿激素、心鈉素、兒茶酚胺、血漿高密度脂蛋白降低也能促使醛固酮分泌。由于醛固酮在心衰的病理生理作用及“醛固酮逃逸”現象，決定了心衰現代治療方案中醛固酮受體拮抗劑具有不可替代的作用。

以往研究發現，每日25毫克螺內酯沒有明顯的利尿作用，每日不低于50毫克又會產生嚴重高血鉀。而每日12.5毫克～25毫克螺內酯可有效阻斷螺內酯受體的作用，減少心房利鈉肽（編者注：它是一種激素，有促進體內水鈉排出的作用）的分泌。如果起始劑量為每日25毫克時即發現高血鉀，可隔日服25毫克。患者在常規藥治療基礎上服用螺內酯每日25毫克，如8周后仍有嚴重的心衰癥狀或心衰加重，但血鉀不高，可以加量至每日50毫克。

螺內酯的不良反應包括月經紊亂、乳房觸痛、男性乳房女性化、聲音改變及性無能。但專家認為，嚴重心衰的男性患者不應過分看重這些不良反應而限制螺內酯的使用。至于輕度心衰患者是否適于使用螺內酯治療，則有待進一步研究。