醫(yī)務(wù)人員擅自變更病名逃避醫(yī)保監(jiān)管并提高收費(fèi)的行為應(yīng)當(dāng)如何定性

[案情]結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)費(fèi)用是某市列入醫(yī)保、公費(fèi)單病種費(fèi)用控制的項(xiàng)目，其治療費(fèi)用實(shí)行上額控制。胸骨后甲狀腺腫治療費(fèi)用沒(méi)有被列入單病種項(xiàng)目，治療費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生額實(shí)報(bào)實(shí)銷，而醫(yī)保監(jiān)管以出院診斷為準(zhǔn)。某國(guó)有醫(yī)院頭頸外科負(fù)責(zé)人許某私自并指使他人采取將病人的“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”病名改為“胸骨后甲狀腺腫”的辦法，修改病人的出院診斷，手術(shù)不按照列入醫(yī)保、公費(fèi)單病種費(fèi)用控制的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫收費(fèi)，而提高手術(shù)收費(fèi)，使原本是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病例不再納入醫(yī)保公費(fèi)單病種監(jiān)管范圍，其最終費(fèi)用按照“胸骨后甲狀腺腫”在醫(yī)保公費(fèi)單位實(shí)報(bào)實(shí)銷。許某以此種辦法，提高手術(shù)費(fèi)用和藥品費(fèi)用，為該院多創(chuàng)收幾百萬(wàn)元，而此部分錢(qián)則按一定比例以科室經(jīng)濟(jì)效益的名義返還該科室作為獎(jiǎng)金發(fā)放。

本案爭(zhēng)議罪名為詐騙罪、貪污罪。

[速解]本文認(rèn)為，許某的行為構(gòu)成貪污罪。

首先，詐騙罪的主體是一般主體。許某為國(guó)有醫(yī)院的科室主任，根據(jù)《刑法》第93條，國(guó)有公司、企業(yè)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體中從事公務(wù)的人員和國(guó)家機(jī)關(guān)、國(guó)有公司、企業(yè)、事業(yè)單位委派到非國(guó)有公司、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體從事公務(wù)的人員，以及其他依照法律從事公務(wù)的人員，以國(guó)家工作人員論。因此，許某屬于國(guó)家工作人員，為特殊主體。同時(shí)，《刑法》第183條規(guī)定，國(guó)有保險(xiǎn)公司工作人員和國(guó)有保險(xiǎn)公司委派到非國(guó)有保險(xiǎn)公司從事公務(wù)的人員，利用職務(wù)上的便利，故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險(xiǎn)金歸自己所有的，以貪污罪論處。本案中，許某故意變更病名提高手術(shù)費(fèi)用，騙取國(guó)家醫(yī)保資金歸個(gè)人所有的行為，參照該條規(guī)定的立法本意及許某的國(guó)家工作人員身份，對(duì)許某以詐騙罪定性明顯不當(dāng)。

其次，從貪污罪的客觀構(gòu)成要件看，要求國(guó)家工作人員利用職務(wù)上的便利，侵吞、竊取、騙取或者以其他手段非法占有公共財(cái)物。其一，行為人在具有依法從事公務(wù)的前提下，在與其職務(wù)身份相對(duì)應(yīng)的單位履行職責(zé)時(shí)，才有可能成為貪污罪的主體，而無(wú)論其是屬于當(dāng)然的國(guó)家工作人員還是屬于擬定的國(guó)家工作人員。該國(guó)有醫(yī)院是一家事業(yè)單位，許某作為醫(yī)院的科室主任，屬于在事業(yè)單位從事公務(wù)的人員，許某作為國(guó)有醫(yī)院科室負(fù)責(zé)人，代表國(guó)有事業(yè)單位履行管理職責(zé)，屬于從事公務(wù)，符合貪污罪的主體要求。其二，客觀行為與結(jié)果為，利用職務(wù)上的便利，侵吞、竊取、騙取或者以其他手段非法占有公共財(cái)物。騙取，是指假借職務(wù)上的合法形式，采用欺騙手段，使具有處分權(quán)的受騙人產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，進(jìn)而取得公共財(cái)物。許某作為醫(yī)院科室主任，其專家身份兼部門(mén)負(fù)責(zé)人有相應(yīng)的認(rèn)定病名權(quán)、處方權(quán)，具有職務(wù)便利。許某采用變更病人病名的方式，假借職務(wù)上的合法形式，采用欺騙手段逃避相關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管，提高手術(shù)費(fèi)用和藥品費(fèi)用。由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，一般人對(duì)病名和病理不可能有明確的認(rèn)識(shí)，國(guó)家對(duì)于醫(yī)保的監(jiān)管也存在漏洞，這就給了行為人可趁之機(jī)。在這個(gè)過(guò)程中，原本是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病例不再納入醫(yī)保公費(fèi)單病種統(tǒng)計(jì)監(jiān)管范圍，其最終費(fèi)用按照“胸骨后甲狀腺腫”在醫(yī)保公費(fèi)單位實(shí)報(bào)實(shí)銷。因而，許某的行為屬于利用職務(wù)上便利，騙取國(guó)家醫(yī)保資金。

最后，從貪污罪的主觀構(gòu)成要件看，要求行為人故意并具有非法占有目的。故意的具體內(nèi)容表現(xiàn)為行為人明知自己利用職務(wù)之便所實(shí)施的行為會(huì)發(fā)生非法占有公共財(cái)物或非國(guó)有單位財(cái)物的結(jié)果，并且希望這種結(jié)果的發(fā)生。在本案中，許某明知對(duì)于病人按照結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療即可以為病人解除病痛，卻仍然利用職務(wù)便利將結(jié)節(jié)性甲狀腺腫認(rèn)定為胸骨后甲狀腺腫，通過(guò)變更病名的辦法來(lái)提高手術(shù)費(fèi)用和藥品費(fèi)用，也明知國(guó)家會(huì)為此承擔(dān)更多的治療費(fèi)用。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定，醫(yī)院將各個(gè)科室每年創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益按照一定比例返還給各個(gè)科室，許某身為科室主任，變更病名的目的就是為了能多收取治療費(fèi)用，最終目的是為了提高自身及其科室的收入。因此，符合貪污罪的主觀要件。

本案中，許某利用科室負(fù)責(zé)人的職務(wù)便利變更病人病名，逃避醫(yī)保監(jiān)管，從而提高手術(shù)治療費(fèi)用，進(jìn)而推高國(guó)家所承擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用，最終形成額外的醫(yī)院“收入”以獎(jiǎng)金的形式落入個(gè)人手中，其行為侵犯了公共財(cái)物，涉嫌貪污罪。

（作者單位：北京市人民檢察院第二分院[100078]）