阿司匹林的科學選用

阿司匹林是一種歷史悠久的解熱鎮痛藥，用于治療感冒、發熱、頭痛、牙痛、關節痛、風濕病，還能抑制血小板聚集，用于預防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肌梗死、腦血栓形成等，應用于血管形成術及旁路移植術也有效。阿司匹林用途廣泛，但是有不少讀者來信反映對其劑量、用途、治療方法、不良反應等存在諸多疑問。為此，本刊特邀藥學專家撰稿，為大家答疑解惑。

選擇篇

同劑量和劑型 作用不同 葛洪

阿司匹林不同劑量、不同劑型對疾病有何影響？不同性別的人使用阿司匹林有無區別？這是很多讀者所關心的。

問：不同劑量的阿司匹林，作用有何不同？分別用于治療何種疾病？

小劑量阿司匹林（75～300毫克/日）具有抗血小板作用，常用于防治冠狀動脈和腦血管血栓性病變（比如心肌梗死和缺血性腦卒中）以及其他手術（冠狀動脈及外周血管介入治療、心律失常射頻消融等）后的血栓形成。

中等劑量阿司匹林（500毫克至3克/日）具有解熱鎮痛作用，常用于治療發熱、頭痛、牙痛、神經痛、肌肉痛等。

大劑量阿司匹林（超過4克/日）具有消炎及抗風濕作用，常用于治療急性風濕熱、風濕性關節炎和類風濕關節炎。

問：阿司匹林有普通阿司匹林片、拜阿司匹林、阿司匹林泡騰片、阿司匹林腸溶片等多種劑型，它們的作用有什么不同？選用哪一種既安全有效又經濟實惠？

這些阿司匹林的作用沒有差異，只是劑型不同。與普通阿司匹林片劑相比，阿司匹林腸溶片（包括拜阿司匹林）、阿司匹林腸溶微粒、阿司匹林泡騰片可以通過不同的釋放溶解方式減少對胃腸道的刺激，但相對而言，這些劑型的阿司匹林價格較高。

問：性別對阿司匹林的抗血小板作用是否有影響？

總體說來，沒有明顯的性別差異。有研究證實，女性服用阿司匹林預防腦卒中效果較好。

使用篇

治療不同疾病方法各異 葛均波

阿司匹林在預防心腦血管意外中的作用得到很多專家的首肯，但是，不同心血管疾病患者在使用阿司匹林時，用法也有所不同。

問：哪些人需要服用小劑量阿司匹林進行一級預防？

我國專家建議以下高危人群應服用阿司匹林（最佳劑量75～100毫克/日）進行一級預防：

高血壓患者血壓<150/90毫米汞柱，同時有下列情況之一：年齡>150歲，具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高、糖尿病。

糖尿病患者同時有下列情況之一：有早發冠心病家族史（男<55歲，女<65歲），吸煙，高血壓，超重與肥胖，蛋白尿，血脂異常。

合并多種危險因素（≥3項）者：血脂紊亂，吸煙，肥胖，年齡≥150歲，早發心血管疾病家族史（男<55歲，女<65歲），缺乏運動。

問：二級預防中，阿司匹林的最佳服用劑量是多少？

二級預防指用阿司匹林預防腦卒中復發，最佳劑量是75～150毫克/日。

問：有哪些藥物可以代替阿司匹林作為預防用藥？

噻氯匹定、氯吡格雷可作為代替用藥。當用阿司匹林治療血栓有禁忌時，可用氯吡格雷替代，但會加大治療費用。

問：心源性腦卒中患者是否需要服用阿司匹林？如何服用？

對于伴有房顫的心源性腦卒中（由心臟疾患引起的腦卒中）患者，建議長期口服抗凝劑治療，如華法林；如果有使用抗凝劑禁忌證或不能常規行INR（即國際標準化比值，是標準化了的凝血酶原時間）檢查的患者，建議服用阿司匹林。

問：非心源性腦卒中和一過性腦缺血的患者，應該如何服用阿司匹林？

對于此類患者，建議服用阿司匹林75～150毫克/日，也可以服用阿司匹林和雙嘧達莫的復合制劑或氯吡格雷（75毫克/日）。

問：缺血性腦卒中患者如何服用阿司匹林？

不進行溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者，應該服用阿司匹林，劑量是100～300毫克/日；進行溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者，應該在溶栓治療24小時后服用阿司匹林，劑量為100～300毫克/日。

除非有阿司匹林使用禁忌證，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

問：缺血性心臟病的哪些情況可單用阿司匹林治療？對不能耐受者用什么藥代替？

1 慢性穩定型心絞痛患者：建議口服阿司匹林75～150毫克/日。長期應用。

2 既往有心肌梗死史（心電圖顯示有ST段抬高和不抬高）者：建議口服阿司匹林75～150毫克/日，長期服用。

3 擬做冠狀動脈搭橋術的患者：建議術前不必停用阿司匹林，術后24小時開始口服阿司匹林75～150毫克/日，長期應用。

4 外周血管疾病、慢性肢體缺血患者：無論是否接受介入治療，頸動脈狹窄患者無論是否接受頸動脈內膜切除術，建議長期服用阿司匹林75～150毫克/日。

5 冠心病合并糖尿病患者：建議常規應用阿司匹林75～100毫克/日。

6 心房顫動患者：建議服用阿司匹林300毫克/日，用于非瓣膜性心臟病心房顫動的中低危患者或不宜應用華法林的高危患者。

7 瓣膜置換術后：所有置入機械瓣膜者均應用華法林治療，推薦INR目標值為2.5（2.0～3.0），對同時合并有其他危險因素，如心房顫動、心肌梗死、左心房擴大、射血分數降低等，建議同時聯合應用阿司匹林75～100毫克/日。

瓣膜置換術患者必須停用華法林時，建議使用低分子量肝素和阿司匹林75～100毫克/日治療。因為華法林和阿司匹林聯用時，可能會增加出血的危險，建議至少2天監測一次INR值，然后根據INR值調整華法林的用量。

對阿司匹林不能耐受或過敏者，建議選用氯吡格雷75毫克/日作為替代治療。

問：據報道，腦卒中患者服用低劑量阿司匹林，有68%的人血液黏稠度仍然很高，47%的人出現耐藥性。那么，血黏度仍高的患者如何掌握阿司匹林的用量，才能既有效又安全？

血液黏稠度高者應做相關檢查，明確病因，如血糖是否增高、血脂是否異常等，針對情況給予相應治療措施，不能僅依靠服用阿司匹林治療。如果患者對阿司匹林產生了耐藥性，可考慮增用或單獨應用下列抗血小板藥物之一：①噻氯匹定（又名“抵克力得”），每天一兩次，每次服150～250毫克，可依據病情調整用藥量；②血小板糖蛋白（纖維蛋白原受體）拮抗劑，如替羅非斑等，臨床已顯示出良好的應用前景。

小鏈接：用法不同，療效各異

問：有種說法。阿司匹林在進餐到一半時服用，既能充分發揮其藥效，又能最大限度降低其副作用。這種說法對嗎？

雖然阿司匹林和食物同服或用水沖服可以減少其對胃腸道的刺激，但食物可以降低藥物的吸收速度，而且這樣也不會降低由于其抗血小板聚集作用所帶來的出血副作用。

問：晚上服用阿司匹林是否正確？

阿司匹林最好在中午飯后服用。但是，如果有心肌梗死、血栓形成危險，可考慮于晚上睡前服用。不同疾病患者服用阿司匹林的時間沒有區別。

提醒篇

聯合用藥

務須小心 葛洪

問：阿司匹林不能與維生素B1合用嗎？

科學的提法是“阿司匹林不宜與維生素B1同時服用”。因為維生素B1可增加胃液的酸度，加劇阿司匹林對胃黏膜的損傷。但維生素B、增加胃液酸度的作用持續時間并不長，只要把服藥時間錯開1個小時以上，二者是可以合用的。

問：阿司匹林不能與哪些藥合用？

阿司匹林與其他非甾體抗炎藥（如口服的扶他林、芬必得等）、抗凝藥物（華法林）以及糖皮質激素合用可增加出血風險，特別是胃腸道出血的風險，應盡量避免。與胰島素或口服降糖藥合用，可增強其降血糖作用，應注意避免低血糖的發生。

問：使用肝素類藥物時，聯合使用阿司匹林是否安全？

如果為了預防深靜脈血栓和其他特殊情況，需要使用如肝素等藥物時，聯合使用阿司匹林是安全的。

問：阿司匹林如何與其他抗血小板藥聯合應用？

一般分3種情況選用：

1 ST段抬高的急性心肌梗死

不論是否接受PCI（經皮穿刺冠狀動脈導管介入治療），均建議聯合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始劑量150～300毫克/日，1～7天后改為75～150毫克/日，長期應用。氯吡格雷首日劑量為300毫克，日，次日改為75毫克/日。對未進行介入治療的患者，氯吡格雷至少服用1個月；對行介入治療的患者，建議氯吡格雷75毫克/日，繼續服用9～12個月。

對阿司匹林不能耐受或過敏者，可用氯吡格雷作為替代治療（75毫克/日）。

2 非ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）

不論是否行介入治療，均應將阿司匹林和氯吡格雷聯合使用。阿司匹林初始劑量150～300毫克/日，每日1次。1～7天后，改為50～150毫克/日，長期應用。氯吡格雷首日劑量為300毫克/日，次日改為75毫克/日，建議服用9～12個月。

3 擇期PCI（經皮穿刺冠狀動脈導管介入治療）

建議口服阿司匹林100-300毫克/日，連服兩三日。若擬行支架置入術時，術前6～24小時加用氯吡格雷300毫克。術后，阿司匹林100～300毫克/日，繼續長期服用；同時加用氯吡格雷75毫克/日，置入裸金屬支架者至少服1個月，置入藥物洗脫支架者至少服6個月。

安全篇

安全為上明白使用 霍勇

問：常服阿司匹林會上癮嗎？如果會，如何克服？

阿司匹林小劑量長期服用時，一般不會上癮。當為了止痛，大劑量服用阿司匹林時，可能出現成癮現象。這時，可與其他止痛藥合用，一方面增強止痛療效，另一方面各自用量都可減少。如果已出現成癮現象，可以換用其他止痛藥。

問：停用阿司匹林后，是否會增加發生血栓的危險？

目前還沒有證據證明停用阿司匹林后，發生血栓的危險會增加。

問：既患有高血壓，又患有風濕性關節炎的患者，既需長期服小劑量阿司匹林預防腦卒中，又要服大劑量抗炎鎮痛藥時，該怎樣用才安全有效？

對于這些使用大劑量抗炎鎮痛藥的患者，如的確同時存在腦卒中或心臟病高危因素，即使聯合使用這兩種藥物使上消化道出血的危險性增加，也不應停止小劑量阿司匹林的服用。不過，在選擇抗炎鎮痛藥時，可優先選擇COX-2抑制劑，如萬絡。同時，應用H愛體抑制劑如西咪替丁、米索前列醇或硫糖鋁等，以保護胃黏膜，減輕胃黏膜損傷。

問：在手術前需要停用阿司匹林嗎？

過去認為手術前應停藥10天以上。如今認為是否停藥，要考慮每個人的具體情況，評價停用阿司匹林所帶來的風險。例如，患有冠心病的老年人在手術時通常不建議停藥；服用阿司匹林的患者如果面臨前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術等小手術時，需要根據患者具體情況（比如是否有出血傾向）決定是否停用阿司匹林。因為無出血傾向的患者，即使術中繼續使用阿司匹林，術中、術后發生出血的危險也很小，而停用阿司匹林發生心血管事件的危險則高得多；行冠狀動脈搭橋術時，繼續使用阿司匹林，沒有發現其他并發癥。因此，一般情況下，在手術48小時前停用阿司匹林就足夠了。

問：阿司匹林有哪些不良反應？會引起肝大嗎？

最常見的不良反應是胃黏膜損害，造成胃、十二指腸潰瘍或胃腸道出血。大劑量使用阿司匹林更會增加胃腸道出血的危險。所以，胃、十二指腸潰瘍患者和慢性胃炎患者應慎用。目前還沒有資料顯示阿司匹林會引起肝大。

問：阿司匹林腸溶片對胃有刺激嗎？患高血壓又患胃、十二指腸潰瘍的患者服阿司匹林腸溶片是否還有導致胃出血的危險？

阿司匹林導致胃腸道產生的副作用，包括潰瘍、出血，甚至穿孔，主要有兩種機制：第一，阿司匹林對胃腸道黏膜的直接刺激和損傷；第二，與阿司匹林的藥理機制相關，阿司匹林抑制了血小板聚集，一旦有小量出血，就不易止血，同時也減少了體內可保護胃黏膜物質的生成，從而導致胃黏膜的損傷，而且在這兩方面作用中，后者更為重要。因此，阿司匹林腸溶片雖然沒有對胃黏膜的直接刺激作用，但是仍可導致胃黏膜損傷，潰瘍病患者服用時仍需要注意消化道出血的不良反應，并且，在潰瘍活動期禁用任何劑型的阿司匹林。

問：如何避免阿司匹林的不良反應？

有出血傾向或存在胃腸道疾病的患者應該小心謹慎用藥，特別是服用阿司匹林的同時還在服用其他藥物，比如抗凝藥、活血化瘀類中藥的患者更應注意。目前公認能減少阿司匹林不良反應的方法是：①應用小劑量（75～150毫克），降低阿司匹林劑量雖不一定能減少出血的次數，但能降低出血發生的嚴重程度；②最好服用腸溶劑型；③清除胃幽門螺桿菌，同時服用胃黏膜保護藥，比如硫糖鋁、麥滋林一s顆粒；④監測患者血板以及出血、凝血時間。

問：有讀者問，他每天服用100毫克阿司匹林，覺得服后胃酸加重，就再服用5～10克蘇打粉，不知道這種做法是否正確？

這種做法不正確，因為蘇打粉屬于堿性，它中和胃酸后，會減低阿司匹林的藥效，不推薦此種方法。正確做法是，在飯前服用胃黏膜保護藥，如硫糖鋁、麥滋林-s顆粒，飯后再服用阿司匹林，以減少胃腸道不適癥狀。

專家簡介

葛洪主任醫師，中國高血壓聯盟副秘書長，《高血壓》雜志編委。參加中國高血壓聯盟組織的各項高血壓防治工作及多項高血壓聯盟組織的大型臨床試驗工作。發表論文40余篇。在國內率先開展經皮穿刺導管法心包積液持續引流術，首先報告冠狀動脈內溶栓療法治療急性心肌梗死，以及對頑固性心力衰竭患者血液透析療法治療的效果。

葛均波教授，博士生導師，現為復旦大學附屬中山醫院心內科副主任、心導管室主任、上海市心血管病研究所副所長。擅長冠心病治療，為血管內超聲在冠心病診療中的應用做出了突出貢獻，尤其是對心肌肌橋、冠狀動脈綜合征等方面的研究引起了國際學術界的高度重視。

霍勇教授，主任醫師，博士生導師，現任北京大學第一醫院心內科及心臟中心主任、北京大學第一臨床醫學院學位分會委員、《中國介入心臟病學》雜志主編、中華醫學會心血管介入治療培訓中心主任等。曾赴美國、法國和德國學習進修，擅長經皮腔內冠狀動脈介入治療。