社區(qū)護(hù)理

王志穩(wěn)

（北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100089）

社區(qū)護(hù)理的理論與模式

任何一門獨(dú)立的專業(yè)性學(xué)科都應(yīng)有其獨(dú)特的知識(shí)體系以指導(dǎo)實(shí)踐的基礎(chǔ)，護(hù)理學(xué)的護(hù)理理論或模式在指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐中發(fā)揮了重要作用。社區(qū)護(hù)理作為護(hù)理學(xué)的一個(gè)分支，也需要在一定的專業(yè)理論指導(dǎo)下進(jìn)行社區(qū)實(shí)踐，以提高實(shí)踐的科學(xué)性。社區(qū)護(hù)士只有掌握這些理論與模式，才能更好地做好科學(xué)化的社區(qū)護(hù)理。本章主要介紹與健康相關(guān)行為改變有關(guān)的模式以及社區(qū)護(hù)理中常用的一些護(hù)理理論與模式。

1 健康相關(guān)行為改變的模式

在社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中，借鑒了很多其他學(xué)科的理論和模式，尤其是與健康相關(guān)行為改變有關(guān)的理論，如健康信念模式、健康促進(jìn)模式、保健教育過程模式，對(duì)指導(dǎo)社區(qū)健康教育起到了重要作用。

1.1 健康信念模式 健康信念模式（Health Belief Model，HBM）于1958年由美國(guó)心理學(xué)家羅森斯托克（Rosenstock）提出，后又經(jīng)貝克（Becker，1984年）等學(xué)者修改完善。該模式強(qiáng)調(diào)個(gè)人信念對(duì)健康行為改變的影響，最初用來解釋預(yù)防性健康行為，逐漸擴(kuò)展到解釋患病后的健康行為。

1.1.1 健康信念模式的主要內(nèi)容 健康信念模式主要由三部分組成（圖1），即對(duì)疾病威脅的認(rèn)知（即健康信念）、修正、行動(dòng)的線索。

圖1 健康信念模式示意圖

1.1.1.1 健康信念（health belief） 即對(duì)疾病威脅的認(rèn)知，指人如何看待健康與疾病，如何認(rèn)識(shí)疾病的易感性與嚴(yán)重程度，以及如何認(rèn)識(shí)采取健康行為的獲益與障礙等。

（1）對(duì)疾病易感性的認(rèn)知（perceived susceptibility）：即個(gè)體認(rèn)為不健康行為導(dǎo)致自身出現(xiàn)疾病的情況。人對(duì)疾病易感性的認(rèn)知有時(shí)與疾病實(shí)際易感性之間有很大差異。個(gè)體往往對(duì)遙遠(yuǎn)的（如年輕人認(rèn)為吸煙致肺癌要到中老年期才發(fā)生）、可能性不大的危害不予關(guān)注，認(rèn)為受疾病侵襲的可能性越大，越容易采取預(yù)防行為（即健康行為），反之則不容易采取預(yù)防行為。

（2）對(duì)疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)知（perceived severity）：即個(gè)體認(rèn)為不健康行為所導(dǎo)致的疾病會(huì)給他帶來多大程度的身體、心理和社會(huì)危害。例如，疾病引起的疼痛、傷殘、死亡等臨床后果；疾病引起的失業(yè)、家庭生活和社會(huì)關(guān)系改變等社會(huì)后果以及由此產(chǎn)生的焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒等。若認(rèn)為疾病會(huì)給自己、家庭和工作帶來較大的影響，越相信后果嚴(yán)重，越可能采取健康行為。

（3）對(duì)采取健康行為獲益程度的認(rèn)知（perceived benefits）：即個(gè)體對(duì)改變不良行為所帶來的好處的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)。僅僅認(rèn)識(shí)到危害性、嚴(yán)重性還不夠，只有意識(shí)到自己用于改變危害健康的行為所需的代價(jià)確實(shí)能換取預(yù)防效果，即采取的行為有效時(shí)，人們才會(huì)以明確的方式和路線采取相應(yīng)的行動(dòng)。

（4）對(duì)采取健康行為障礙的認(rèn)知（perceived barriers）：個(gè)體對(duì)采納健康行為可能遇到的困難的認(rèn)知。障礙認(rèn)知是否明確對(duì)行為鞏固的持久性具有重要意義，如有些預(yù)防行為花費(fèi)太大、比較痛苦、與日常生活的時(shí)間安排有沖突等，都會(huì)阻礙健康行為的鞏固。

總之，個(gè)體對(duì)某一疾病的易感性及嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)越深，對(duì)改變不良行為獲益程度的認(rèn)知大于其障礙時(shí)，改變不良行為的可能性越大；否則個(gè)體則可能依舊維持原有的不健康行為。Rosenstock提到，“感知到個(gè)人對(duì)某種疾病的易感性和嚴(yán)重性，的確能為行動(dòng)提供能量和力量；但只有當(dāng)讓公眾感知到改變行為的好處，能事先了解所有困難并決心克服之，才真正具有改變行為的可能”。

1.1.1.2 修正因素（modifying factors） 包括：（1）人口學(xué)因素，如年齡、性別、文化程度、職業(yè)、種族等；（2）社會(huì)心理學(xué)因素，如人格特點(diǎn)、社會(huì)階層、同伴和社會(huì)團(tuán)體的影響；（3）對(duì)疾病的認(rèn)知、罹患該疾病的經(jīng)歷等。一般來說，老年人、文化程度高、患過該病的人傾向于采取預(yù)防性行為。

1.1.1.3 提示因素（cue to action） 指促使或誘發(fā)個(gè)體采用健康行為的因素。包括內(nèi)在和外在兩方面，內(nèi)在線索包括身體出現(xiàn)不適癥狀等，外在線索包括各種媒體的宣傳、他人的提醒、醫(yī)生的建議、家人或朋友患病等。提示因素越多，個(gè)體采納健康行為的可能性越大。

1.2 健康信念模式在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用 健康信念模式最初被用于解釋個(gè)體不愿意參加各種疾病預(yù)防方案的原因，如個(gè)體為什么不愿意參加社區(qū)組織的肺結(jié)核早期檢測(cè)和治療等。目前被廣泛地運(yùn)用于預(yù)測(cè)和改變各種長(zhǎng)期或短期健康危險(xiǎn)行為，如吸煙行為、不良進(jìn)食行為、性病、艾滋病的預(yù)防和干預(yù)等。該模式可指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士從影響公眾的健康信念入手，利用手冊(cè)、電視、報(bào)刊雜志等媒體，宣傳危害健康的行為對(duì)健康的威脅、預(yù)防疾病的知識(shí)和方法，促使服務(wù)對(duì)象察覺到疾病的威脅及其嚴(yán)重性以及采取健康行為的益處和障礙，幫助其形成正確的健康信念，從而主動(dòng)采取積極的預(yù)防性措施，從而達(dá)到防治疾病的目的。

2 健康促進(jìn)模式

健康促進(jìn)模式（Health Promotion Model，HPM）由美國(guó)護(hù)理學(xué)者娜勒·潘德（Nola J.Pender）于1982年提出，并于1996年和2002年進(jìn)行了修訂。該模式強(qiáng)調(diào)認(rèn)知因素在調(diào)節(jié)健康行為中的作用，主要用于指導(dǎo)個(gè)體及家庭護(hù)理中的健康促進(jìn)行為及其研究。此外，Pender及同事發(fā)展的研究工具被各國(guó)廣泛應(yīng)用于測(cè)試不同國(guó)籍人群的健康行為。

2.1 健康促進(jìn)模式的主要內(nèi)容 2002版的健康促進(jìn)模式包括三個(gè)部分：個(gè)人特征及經(jīng)驗(yàn)、對(duì)行為的認(rèn)知與情感、行為結(jié)果（圖2）。

2.1.1 個(gè)人特征及經(jīng)驗(yàn) 包括先前相關(guān)行為和個(gè)人因素兩部分。（1）先前相關(guān)行為指以前曾經(jīng)采取促進(jìn)健康的經(jīng)歷、采取促進(jìn)健康因素的認(rèn)知及行為技巧；（2）個(gè)人因素分為生理、心理和社會(huì)文化三個(gè)方面，如年齡、性別、文化程度、種族、生物學(xué)特征、對(duì)健康的定義、感受到的健康狀況等。

圖2 健康促進(jìn)模式示意圖

2.1.2 對(duì)行為的認(rèn)知與情感 是個(gè)體能否采用某種健康行為的激勵(lì)因素，包括對(duì)行為益處的認(rèn)知、對(duì)行為障礙的認(rèn)知、對(duì)自我效能的認(rèn)知、行動(dòng)相關(guān)情感、人際間影響（即家人、朋友、衛(wèi)生保健人員的影響，包括社會(huì)規(guī)范、社會(huì)支持和榜樣）、情境影響（如促進(jìn)健康的需求、可選擇性和可利用性）。這些因素可以通過護(hù)理干預(yù)來修正，從而影響健康促進(jìn)行為。

2.1.3 行為結(jié)果 包括行動(dòng)計(jì)劃的承諾、即刻需求和喜好、健康促進(jìn)行為。整個(gè)健康促進(jìn)模式的最終目標(biāo)是使個(gè)體形成健康促進(jìn)行為，并整合為健康促進(jìn)生活方式。

2.2 健康促進(jìn)模式在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用 健康促進(jìn)模式強(qiáng)調(diào)了在健康促進(jìn)過程中個(gè)人的主觀能動(dòng)性。健康行為受多方面因素的影響，人們是否執(zhí)行健康促進(jìn)行為絕非僅靠是否有意愿，而是與個(gè)人的認(rèn)知、經(jīng)驗(yàn)、環(huán)境、健康需求性有關(guān)。該模式可指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士針對(duì)服務(wù)對(duì)象對(duì)健康的認(rèn)知和需求進(jìn)行健康教育，例如，幫助個(gè)體認(rèn)識(shí)到行為的預(yù)期利益，改變其對(duì)健康行為活動(dòng)的相關(guān)情感，促進(jìn)其自我效能，排除行動(dòng)的障礙，從而達(dá)成健康促進(jìn)行為的實(shí)現(xiàn)。

此外，Pender發(fā)展了健康促進(jìn)生活方式量表（health promoting lifestyle profile，HPLP）和鍛煉的益處－障礙量表（ex－ercise benefits－barriers scale，EBBS）。尤其是HPLP量表，可從健康促進(jìn)的角度對(duì)個(gè)體或群體的生活方式進(jìn)行評(píng)估，從而為進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。該量表包括52個(gè)條目、6個(gè)方面的內(nèi)容，即自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、壓力應(yīng)對(duì)，被廣泛用于社區(qū)各類人群健康促進(jìn)生活方式的研究，如青少年、婦女、老年人、慢性病病人等。

（待續(xù)）