PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析

商建磊 封吉亮

山東省陽信縣溫店中心衛(wèi)生院，山東陽信 251800

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民生活水平在不斷提高，同時，人均壽命也在逐年延長，我國更是逐步步入了人口老齡化階段，因此，我國的老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。同時，老年患者大多數(shù)情況下均有不同程度的內(nèi)科基礎性疾病合并，且體質(zhì)較弱，耐受能力差，不宜長期臥床。老年股骨粗隆間骨折早期手術治療已經(jīng)得到了人們的廣泛接受。老年股骨粗隆間骨折給予手術治療之后，能夠使得患者早期下床活動，明顯降低了死亡率，因長期臥床而導致的并發(fā)癥得到了有效減少。本研究中應用PFNA手術治療老年股骨粗隆間骨折，取得了比較理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年9月～2012年9月，我院共收治老年股骨粗隆間骨折患者48例，其中男20例，女28例，年齡52～76歲，平均68.3歲。按照相關標準對骨折進行分型，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型24例，Ⅴ型10例，R型4例。致傷原因分別為8例車禍傷，40例跌倒傷。26例為右側(cè)傷，22例為左側(cè)傷。術前有內(nèi)科基礎性疾病合并，其中糖尿病3例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，心血管系統(tǒng)疾病12例。傷后3～7d進行手術治療。48例患者隨機分為治療組和對照組，各24例。

1.2 方法

治療組患者均給予PFNA手術治療，給予患者持續(xù)硬膜外麻醉，所有患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，先進性骨折牽引復位，取得滿意的復位效果之后，內(nèi)收患肢10°～15°，以便主釘?shù)闹萌?。起點選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂點，向近側(cè)行長直切口，大約為4～5cm長，將臀部外展即纖維進行鈍性分開，進釘點為大轉(zhuǎn)子頂點，用手指觸摸確認。在進釘點應用三棱錐進行開孔，將導針插入，轉(zhuǎn)子入口應用彈性鉆擴大，將相應粗細的PFNA主釘在擴髓之后置入。將加壓螺旋刀片的導針應用瞄準器打入股骨頸內(nèi)，應用正位透視檢查，確認導針位于股骨頸下1/3縱軸線上，應用側(cè)位透視檢查，確認導針位于股骨頸正中。對置入加壓螺旋刀片進行擊打，最好保證其尖部位于股骨頭下0.5～1cm。最后，將PFNA股骨遠端鎖釘應用瞄準器打入。將瞄準器取下，將主釘尾帽置入。給予透視檢查，確認無誤之后，對術腔應用生理鹽水沖洗，對切口進行逐層縫合，且給予1根引流管放置。引流管在術后48h內(nèi)拔除，給予抗生素3～5d預防性應用。術后第2天起，下肢肌肉收縮功能鍛煉鼓勵患者在床上完成，以對下肢深靜脈血栓的形成起到預防的作用。隨著患者病情的逐漸好轉(zhuǎn)，慢慢過渡到下床拄拐活動，根據(jù)骨折復位情況、骨折類型、骨痂生長情況等，對患肢負重情況進行確定。對照組患者給予DHS治療。

1.3 評價標準

股骨粗隆間骨折，一般其功能評價項目包括有無疼痛存在、髖關節(jié)活動度、步態(tài)和上樓功能等。股骨粗隆間骨折治療后，目前對其功能評價大多選擇Harris提出的髖關節(jié)功能評分。對本組患者給予定期的髖關節(jié)Harris評分，同時定期進行影像學檢查，以末次隨訪結(jié)果納入最終結(jié)果。療效判定：按照Harris髖功能評分標準[1]，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為中；70分以下為差。

1.4 隨訪

所有患者均進行定期隨訪，以門診復查及電話的方式完成，獲得隨訪的患者為48例，隨訪6～18個月，平均隨訪時間為10個月，所有患者均拍攝髖關節(jié)軸位、正位X線片。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術時間及出血量比較

兩組患者手術時間及出血量比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果比較（± s）

表1 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果比較（± s）

組別 n 手術時間（min） 出血量（mL）治療組 24 76.00±9.05 84.70±8.02對照組 24 105.00±11.05 145.40±10.25 t 9.95 8.60 P＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者術后效果比較

所有患者的骨折均愈合，骨折愈合時間為9～22周，平均14周。所有患者均未出現(xiàn)斷釘、螺旋刀片切割股骨頭等現(xiàn)象，術后未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、感染、褥瘡等情況。治療組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，術后第2天出現(xiàn)低血容量性休克1例，給予其擴容、輸血等抗休克治療之后，患者癥狀穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)。輕度肢體短縮、髖內(nèi)翻的情況2例；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中髖內(nèi)翻3例、肢體短縮2例。臨床治療效果見表2。

表2 兩組患者術后效果比較[n（%）]

3 討論

3.1 手術時間選擇

大多數(shù)情況下，老年患者均合并內(nèi)科基礎性疾病，因此，需要對患者進行仔細的術前檢查及病情評估，同時進行充分的麻醉準備和術前計劃，方能保證患者手術的安全。Kenzora等在研究中對406例股骨近端骨折患者的臨床資料進行了回顧性統(tǒng)計分析，研究結(jié)果表明，死亡率在24h內(nèi)急診手術患者中增加明顯，而比較安全的則是24h后手術[2]。但是，同時考慮老年患者不宜長時間的術前臥床，且體質(zhì)均較差，因此又需要盡早進行手術。目前，傷后72h手術是多數(shù)學者認為比較安全的。本組應用中，大部分患者手術時間為傷后3～5d，因?qū)?nèi)科疾病的處理，個別病例延長至傷后5～7d手術。

我們通過兩組的治療發(fā)現(xiàn)，兩組的手術時間和出血量有明顯差異（P＜0.01），PFNA手術切口僅4～5cm，出血量少，頭釘為直徑10.8mm的螺旋刀片，導針只需一枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘5°外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術操作，縮短手術時間，降低了透視次數(shù)。傳統(tǒng)的DHS內(nèi)固定，常需要10cm以上的手術切口，對肌肉軟組織剝離較多，創(chuàng)傷大，因此術中出血量大，而且術后患者進行功能鍛煉時由于傷口疼痛，依從性差。

3.2 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢

股骨粗隆間骨折給予內(nèi)固定方式治療主要有髓內(nèi)釘系統(tǒng)和板釘系統(tǒng)兩大類。板釘系統(tǒng)主要是DCS、DHS和角鋼板等，而髓內(nèi)釘系統(tǒng)主要是PFN、Gamma釘、短股骨重建釘?shù)萚3]。一直以來，雖然板釘系統(tǒng)中DHS都是粗隆間骨折固定治療的“金標準”，其他的所有新治療方法，都必須與其相比較。但是，因為它固有的髓外固定生物力學缺陷，決定了EvansⅠ型和Ⅱ型為其最佳手術骨折類型，而破壞了股骨粗隆部內(nèi)側(cè)及外側(cè)支撐的其他骨折類型，則不大適合應用DHS進行治療，因為應用DHS治療容易發(fā)生骨不連、骨折復位丟失、鋼板斷裂等情況[4]。

從我們治療的患者來看，PFNA組患者的優(yōu)良率明顯高于DHS組，治療組優(yōu)良率為95.85%，對照組優(yōu)良率為66.67%，這主要原因在于抗螺旋和加壓作用，各種評價指標都有很好的改善，適合患者應用。目前，髓內(nèi)固定被多數(shù)學者認為與生物力學穩(wěn)定性比較符合，與DHS、DCS相比較，內(nèi)移了承受應力的軸心，增大了抗疲勞的能力，在各種類型股骨粗隆間骨折的治療中，曾推薦應用PFN、Gamma釘、短股骨重建釘?shù)?。Albareda等研究認為，臨床應用中有8%～15%的并發(fā)癥發(fā)生率，潛在的旋轉(zhuǎn)性及剪切力存在于骨折端，容易對股骨頸部、頭部造成切割[5]。

本組治療組患者發(fā)生并發(fā)癥3例（12.5%），對照組患者發(fā)生并發(fā)癥5例（20.83%），治療組低于對照組。PFNA是一種股骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)，具有抗螺旋和加壓兩種作用，是AO/ASIF在PFN基礎上改良設計的。在“打入”螺旋刀片的過程中，其寬大的末端刀面對周圍骨質(zhì)造成盡可能多的壓縮，緊密貼合于骨質(zhì)，使得錨合力和穩(wěn)定性都得到了增強，防止內(nèi)翻畸形和旋轉(zhuǎn)，所以，對骨質(zhì)疏松患者特備適合。患者早期部分負重和主動負重的要求，其穩(wěn)定性能夠很好的滿足，特別是逆粗隆間骨折的固定，是一個比較好的選擇[6]。單一的螺旋刀片是PFNA所選擇使用的，這在股骨頸頸干角固定、股骨頸的空間有限的情況下，比PFN的雙螺釘更容易固定。此外，PFNA中凹槽設計和盡可能長的尖端設計，對釘尾處應力集中起到了有效避免的作用，從而避免造成股骨干骨折。

3.3 注意事項

（1）PFNA主釘插入之后，一定要透視側(cè)位。本組應用中，術中插入PFNA主釘之后，1例患者主釘在正位透視顯示嚴密重合髓腔，故放棄透視側(cè)位，但是，螺旋刀片打入后，遠端螺釘鎖定時發(fā)現(xiàn)主釘不在髓腔內(nèi)[7]。而后將螺旋刀片取出，這就影響了股骨頸骨質(zhì)的穩(wěn)定性，增加了手術時間。（2）有時擰入PFNA尾帽比較困難。此時可重新將導針插入主釘內(nèi)，尾帽的擰入可通過導針完成[8]。（3）老年患者骨質(zhì)疏松，主釘在插入時不能用滑錘暴力擊入，應用手“推入”髓腔，防止股骨干骨折。

總之，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、操作簡單、固定確實等優(yōu)點，對各型粗隆間骨折均適應，特別是不穩(wěn)定型骨折也比較適應，同時，PFNA還是當前老年股骨粗隆間骨折的最佳治療方案[9]。但是，臨床醫(yī)師在實際應用過程中，必須對患者的HCT、Hb變化進行密切監(jiān)測，同時重視圍手術期隱性失血的存在，防止術后因貧血而造成并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

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