腹腔鏡膽囊大部分切除術在膽囊手術中的應用

白小彬

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，河南平頂山 467000

社會經濟的迅猛發(fā)展顯著帶動了醫(yī)療科技的進步，腹腔鏡技術的研究隨之不斷深入和完善，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已在臨床廣泛開展應用，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦程度輕、術后易恢復的優(yōu)點，為膽囊良性疾病首選治療方案。但對于膽囊嚴重萎縮、膽囊三角無清晰解剖、局部明顯水腫黏連的復雜情況，采用LC常規(guī)治療存在副損傷風險，有較高中轉開腹率。而采用腹腔鏡膽囊大部分切除術，預后顯著，具有較高安全性[1]。80例研究對象均為我院2010年2月～2012年2月收治的化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎等復雜膽囊手術的患者，根據(jù)手術方法不同分為觀察組和對照組各40例，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術，觀察組采用腹腔鏡膽囊大部分切除術治療，回顧臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇的對象共80例，男31例，女49例，年齡28～70歲，平均（51.7±2.5）歲，平均病程（7.2±2.1）年。其中Calot三角冰凍樣改變2例，急性壞疽性膽囊18例，Mirizzi綜合征4例，化膿性膽囊炎24例，急性膽囊炎26例，萎縮性膽囊炎6例。排除其他系統(tǒng)嚴重疾病患者。根據(jù)手術方法分為觀察組和對照組各40例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹手術治療。觀察組采用腹腔鏡膽囊大部分切除術，手術均在全麻下進行，設置為10～13mm Hg氣腹壓力，將Calot三角顯露，對膽囊管采用常規(guī)方法解剖，操作困難時即采取膽囊大部分切除術。膽囊前壁自膽囊底部電凝切開，膽汁完全吸除，膽囊沿膽囊縱軸剖開，在標本袋中放結石并取出。膽囊壁在距離膽囊床5mm的位置雙側切開，向膽囊頸部逐漸匯合并對膽囊頸行橫斷操作，膽囊壁大部分切除，膽囊三角無需行解剖操作，膽囊頸黏膜電凝灼燒后，膽囊頸用3-0 prile線縫合，對膽囊床部位膽囊黏膜實施電凝燒灼操作，對膽囊管或膽囊頸部嵌頓有結石者，大部分切除膽囊后，在定位結石嵌頓的位置，對膽囊管和膽囊頸切開，將嵌頓結石取出，對有無殘留結石進行檢查后，膽囊管用相同方案封閉，對術野行充分的止血沖洗，取引流管在winslow孔常規(guī)放置，取右側腋前線行戳孔操作后引出。積極預防感染。

1.3 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學軟件采用SPSS13.0版，計量資料用（x ± s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組手術均成功完成，但觀察組手術操作時間、術中出血量、術后離床活動時間、平均住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組無術后腸粘連的情況發(fā)生，對照組為4例，占10%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床情況比較（± s）

表1 兩組患者臨床情況比較（± s）

組別 n 手術時間（min）住院時間（d）觀察組 40 65.3±12.4 31.8±3.2 21.4±4.9 8.4±2.3對照組 40 107.2±12.3 79.2±5.3 48.1±4.3 16.7±3.2 t-4.185 -4.024 -4.192 -4.383 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05術中出血量（mL）離床時間（h）

3 討論

腹腔鏡手術為一項新型手術技術，自20世紀后漸在臨床開展應用。多年實踐表明，與傳統(tǒng)開腹實施的膽囊切除術比較，腹腔鏡膽囊切除術優(yōu)點較為突出，如創(chuàng)傷小、患者承受的痛苦輕、術后恢復迅速、瘢痕小、遠期并發(fā)癥少、所需住院時間較短等[2]。但患者中部分病情較為嚴重，膽囊有粘連水腫、壞疽、實施手術操作過程中膽囊三角無清晰解剖，可機體有心腦血管疾病伴發(fā)者，實施膽囊切除的標準手術存在一定棘手性[3]。若強行在術中行分離操作，若處理不當，極易增加肝外膽管損傷風險，誘導較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。近年來，社會經濟取得了長足的進步，醫(yī)療科技水平顯著進步，微創(chuàng)醫(yī)學研究隨之深入和完善，腹腔鏡手術中，腹腔鏡膽囊大部分切除術漸被廣泛應用，預后較為理想，效果顯著[4]。

3.1 手術操作技巧

先用電刀在膽囊底部與距肝床約0.5cm處將膽囊切開，徹底將腹腔內膽泥與膽汁吸凈，避免對腹腔造成污染，將結石取出于標本袋內放置。后用電刀沿兩側將膽囊切開，至膽囊壺腹部。若患者胃、膽囊和腸管在術中發(fā)現(xiàn)緊密粘連，需用剪刀緊貼膽囊解剖，防止對胃及腸管造成損傷，依據(jù)需要，膽囊壁可少量殘留于胃及腸管上，后于標本袋中放入切除后的膽囊。對出口進行辨認，對少許膽囊管縱向切開，并將嵌入其中的結石取出，對膽囊壺的腹部結石有無殘留進行檢查，后于臍部戳孔將標本袋出現(xiàn)，黏膜用電凝燒灼，對膽囊管的殘留端有無滲漏情況加以檢查[5]。腹腔用生理鹽水大量反復沖洗，至全部吸除，為防膽囊內有結石殘留，可于右側腹腋前線置引流管，將此次標本袋取出，后此項手術完成。

3.2 特殊病理類型操作

通過研究得出，僅將腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡膽囊大部分切除術患者進行比較，若所選病例為非棘手性膽囊手術，實施大部分膽囊切除術的患者在手術時間、術中出血量、平均住院時間上均略高于標準切除術的患者，副反應方面兩組差異無統(tǒng)計意義。但病情發(fā)展至少膽囊三角解剖不清、膽囊嚴重萎縮或化膿壞疽性膽囊炎的患者，或有心腦血管等其它系統(tǒng)疾病伴發(fā)時，膽囊手術存在一定棘手性，應用腹腔鏡下實施膽囊切除術若操作不當，極易損傷肝外膽管，誘導較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，甚至增加了患者再次手術風險，故選擇腹腔鏡膽囊大部分切除術優(yōu)勢更為顯著[6]。與腹腔鏡標準膽囊切除術比較，大部分膽囊腹腔鏡下切除術可簡化操作步驟，最大程度的降低手術風險，使患者病變膽囊直接切除，對有“冰凍樣”膽囊三角改變的患者，避免強行實施解剖操作，大部分切除術或避免肝外膽管損傷，明顯提高了手術安全性，且與腹腔鏡標準膽囊切除術比較，并未增加明顯不良反應，所達到的效果與標準膽囊切除術相同。

3.3 與術中中轉開腹膽囊部分切除術比較

與中轉開腹比較，腹腔鏡下實施膽囊大部分切除術可縮短平均手術操作時間及住院時間，且患者機體在術后更易恢復，明顯減少了后遺癥及各種不適，是微創(chuàng)手術優(yōu)勢的最直接體現(xiàn)。臨床實踐表明，對于采用腹腔鏡標準膽囊切除術較難達到救治目的的病例，應用腹腔鏡下大部分膽囊切除術可降低并發(fā)癥發(fā)生機率，縮短手術時間，特別是針對高?；颊?、中老年體弱者更為適用，使患者圍手術期痛苦明顯降低，最大程度的提高了術后生活質量。另外實施腹腔鏡下大部分膽囊切除術，對膽囊單純性造瘺術可有效避免，降低了患者二次手術風險，使結石及病灶均得以徹底清除，加快了疾病好轉進展，促使臨床癥狀盡快消除，使患者痛苦最大程度的減輕，為機體術后康復創(chuàng)造了條件。

3.4 手術指征把握

腹腔鏡下實施大部分膽囊切除術在指征把握上相對特殊，故需對患者的手術特征仔細分析和把握，防止因患者膽囊管過長或殘留膽囊黏膜的滅活在膽囊大部分切除術中未恰當處理，而誘導遠期后遺癥。實踐得出，通常情況下，針對有膽囊三角瘢痕性粘連長、膽囊床纖維化、合并肝硬化、嚴重粘連水腫、萎縮性膽囊炎等下癥狀，或并發(fā)心腦血管等嚴重疾病者，宜選擇腹腔鏡下實施膽囊大部分切除術，若對上述類型患者采用標準膽囊腹腔鏡切除術，手術操作過程中行強行解剖，易對肝外膽管造成損傷，故臨床上腹腔鏡膽囊大部分節(jié)除術不常規(guī)應用，而在復雜病情患者中應用[7]。

3.5 腸粘連預防

就預防術后腸粘連方面，近年來，腹腔鏡手術在普外科多種疾病治療中廣泛開展應用，有效的降低了腸粘連的發(fā)生幾率，膽腔鏡具有刺激小、患者應激反應小、微創(chuàng)、痛苦輕的優(yōu)點，術后可盡快離床開始早期活動，加之保護了漿膜的相對完整，顯著減少了因腹壁切口相鄰腹腔內手術部分而致的感染事件，有效的預防了腸粘連的發(fā)生[8]。相關學者報道指出，應用腹腔鏡完成手術后，使腸粘連率明顯降低，認為腹壁與腸管小片粘連、膜狀、索帶狀粘連均可采用腹腔鏡手術治療。隨著微創(chuàng)醫(yī)學的進步，明顯提高了對腸粘連的防控效果，本次研究中，觀察組無術后腸粘連的情況發(fā)生，對照組為4例，占10%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.6 并發(fā)癥預后及預后特點

研究顯示，臨床對特殊情況的結石性膽囊炎治療時，為避免LC中轉開腹手術，通常采用腹腔鏡膽囊大部分切除術治療，需對其主要適應證進行把握，以確保手術成功。結合本次研究結果顯示，兩組手術均成功完成，但觀察組手術操作時間、術中出血量、術后離床活動時間、平均住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上，針對復雜膽囊結石，可采用腹腔鏡膽囊大部分切除術治療，具有較高有效性和安全性，顯著降低了不良反應發(fā)生率，使預后明顯改善，極大的提高了患者術后生存質量，值得臨床廣泛推廣應用。

[1] 秦光遠，黃桂林，郭清江.腹腔鏡膽囊大部分切除術在膽囊手術的應用[J].當代醫(yī)學，2008，14（22）：86-87.

[2] 楊野，劉宇，郭仁宣，等.老年急性膽囊炎外科治療時機和方式選擇（附458例分析）[J].中國實用外科雜志，2008，28（5）：376-377.

[3] 黃志耿，傅若珊，許炎榮.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的療效分析（附 217例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（7）：522-526.

[4] 季良貴.63例腹腔鏡治療急性膽囊炎臨床探討[J].醫(yī)學信息（內·外科版），2009，22（5）：464-565.

[5] 任恒寬，李建忠，謝滿平，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療急性結石性膽囊炎的療效對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（6）：524-525.

[6] 趙柄權.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術治療體會[J].中外健康文摘，2011，8（8）：52-53.

[7] 龐國富，鄭達斌，林正友，等.腹腔鏡治療急性結石性膽囊炎46例臨床分析 [J].微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6（3）：239-240.

[8] 孟慶軍，余和平，丁樹青.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的原因及預防[J].臨床誤診誤治，2011，24（5）：62.