超聲二維斑點追蹤技術與心電圖對低鉀血癥敏感性的臨床分析

李 群 劉 尚 陳莞春 駱梅秀

廣東省東莞市厚街醫院，廣東東莞 523945

當鉀離子攝入不足或排出過多而通常當血清中血鉀的濃度＜3.5mmol/L時稱為低鉀血癥（hypokalemia）[1]。是臨床上常見且重要的一種電解質紊亂疾病，低鉀血癥的主要原因是機體總鉀量丟失，稱為鉀缺乏（potassium depletion）[2]。臨床上低鉀血癥的表現全身乏力、肌無力、胸悶等，重癥低鉀血癥可能導致呼吸肌麻痹心跳驟停而危及患者生命，尤其是低鉀血癥導致心肌損害的程度可能會影響患者的預后，因此應用敏感、無創、重復性強的評價心室同步性指標，為臨床診斷提供更有利的依據，更好的指導臨床補鉀及病情的觀察，預防患者出現心衰呼吸衰竭猝死等并發癥至關重要，我科自2011年8月～2013年6月對低鉀血癥患者進行心室同步性的研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象均來源于2011年8月～2013年6月期間本科室內治療的低鉀血癥患者60例，其中男40例，女20例；血鉀≤2.0mmol/L的24例，＞2.0mmol/L且＜3.5mmol/L的36例，肌力I級12例，Ⅱ級24例，Ⅲ級15例；肌力正常9例，年齡20～43歲，平均（30.1±6.9）歲；臨床癥狀均表現為乏力、無力、胸悶等。所以患者診斷標準均符合成人低鉀血癥診斷參考標準[4-5]。并隨機分為觀察組和對照組，每組各30例，兩組患者在性別、病情輕重、年齡以及臨床癥狀等方面相比較差異無統計學意義，具有可比性。對照組采取癥狀、臨床檢驗、12導聯心電圖檢查，觀察組患者則在對照組的基礎上加用超聲心動圖檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查前處理 所有患者均臥床休息，并根據病情給予常規補鉀治療，在補鉀之前給予血清學檢查，并在補鉀同時給予心電圖和超聲心動圖檢查，在檢查的同時觀察患者的肌力、呼吸等，確?；颊甙踩?。

1.2.2 檢查方法及觀測內容

1.2.2.1 兩組均采集血清檢查及12導聯心電圖檢查

1.2.2.2 用超聲二維斑點追蹤技術獲得低鉀血癥患者及正常對照組的心室內同步化指標 （1）觀察組對象超聲圖像采集：使用Philips IE33型超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率1～5MHz，多普勒組織成像條件下采集胸骨旁左室短軸二尖瓣和乳頭肌水平切面3個心動周期的動態圖像，采集時盡量使心肌運動方向與聲束角度保持平行。（2）數據分析：圖像分析采用Qlab6.0軟件TMQA插件分析圖像，手動勾畫心內膜邊界，軟件自動勾畫出心外膜邊界，手動調節使其與實際心內膜和心外膜邊界貼合，并使感興趣區寬度和實際心肌厚度一致。軟件自動將心肌分為6個節段，并給出心肌的應變-時間曲線，選擇左室短軸乳頭肌水平各壁心肌作為感興趣節段。（3）左心室收縮同步性指標：采用心肌二維縱向應變的方法分析左心室短軸水平圖像。軟件自動給出各節段心肌的二維徑向應變-時間曲線，測量并計算以下參數：①收縮期達峰時間（TRS）：自心電圖[6]QRS起點至峰值正向徑向應變（RSpeak）的時間。②同步化指數（TAS-POST）：根據Suffoletto等的研究，以左心室每一短軸水平前間壁和后壁的最大收縮期達峰時間之差作為TAS-POST，TAS-POST≥130ms作為判斷左心室收縮不同步的標準。TAS-POST越大，收縮不同步的程度越大作為評價指標。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行所有數據處理，比較心電圖指標和超聲同步性指標的相關性、心電圖指標與超聲指標的敏感性、低鉀程度超聲同步性指標進行相關性分析。計量資料采用（± s）表示，計數資料采用t檢驗，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組30例低鉀血癥患者血鉀值（2.02±0.65）mmol/L；心電圖異常13例，分別表現為：左束支傳導阻滯3例，右束支傳導阻滯5例，雙分支阻滯3例，完全性右束支傳導阻滯2例，QRS間期（118.75±2.08）ms；同步化指數（TAS-POST）觀察組平均（138.06±15.32）ms。

對照組男19例，女11例，平均年齡（35.4±12.1）歲；患者血鉀值（2.11±0.68）mmol/L。QRS 間期（96.08±1.97）ms；正常對照組同步化指數（78.43±11.05）ms。

兩組患者觀察指標的敏感性以及與血鉀程度的比較見表1。從表中可以看出，心電圖與超聲都與血清學檢查的結果相吻合，心電圖指標與超聲指標正相關，與心電圖相比，對于心肌損害的敏感性和與血鉀高低程度的吻合性超聲檢查更敏感，而且血鉀越接近于正常值，超聲的敏感性越高。

表1 兩組患者心電圖、超聲、血清學指標的比較（± s）

表1 兩組患者心電圖、超聲、血清學指標的比較（± s）

組別 n 同步化指數（ms） QRS（ms） 血鉀（mmol/L）觀察組 30 138.06±15.32 118.75±2.08 2.02±0.65對照組 30 78.43±11.05 96.08±1.97 2.11±0.68 t 6.582 5.264 0.385 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

鉀離子是人體內最豐富的陽離子[3]，血鉀不僅參與維持細胞的正常代謝，維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經肌肉組織的興奮性，而且維持心肌的正常功能。當血清鉀＜3.5mmol/L時，可引起肌無力，呼吸肌麻痹，心臟受累主要表現為傳導阻滯和節律異常。血漿鉀濃度明顯降低，則細胞膜對鉀的通透性降低，從而使鉀外流受抑制，細胞內外鉀濃度梯度變少，使細胞靜息電位負值降低，靜息電位與閥電位差減少，動作電位0期去極速度和幅度降低，從而使心臟傳導性降低[4]?？杀憩F為輕度P-R間期延長和QRS波群增寬等。如果體內鉀缺乏，嚴重缺鉀的患者，心臟可呈“缺鉀性心肌炎”，其心臟有局限性壞死，肌纖維斷裂和間質炎癥細胞浸潤[5]，也引起心臟傳導阻滯。以上因素可能導致低鉀血癥患者的心室運動非同步性，影響的心室收縮、舒張功能，從而可能導致嚴重的并發癥，影響患者的預后，因此要尋求敏感的準確的判斷指標。

以往多將QRS時限作為運動不同步的評價標準，雖然心電圖作為電學指標是機械活動的表現，但二者并不完全等同。僅以一項電學指標，即QRS時限，似乎不能敏感和特異地反映心臟機械運動的不同步。目前評價心室同步性其他指標有[6]：放射性核素造影：局限性在于時間和空間分辨率較低，因此不適合定量分析局部心室同步化運動。MRI可用于發現不同步的區域，但是此項技術費用昂貴，不能被重復使用于起搏器置入術后患者的隨訪，因此不宜廣泛推廣，因此，要尋找反映心臟機械運動同步性的可靠指標，超聲心動圖某些指標：如脈沖多普勒、組織多普勒、組織同步顯象、斑點追蹤技術等可以作為評價心肌運動同步性的手段，本研究應用超聲二維斑點追蹤技術獲得低鉀血癥患者及正常對照組的心室內同步化指標：TAS-POST≥130ms作為判斷左心室收縮不同步的標準。TAS-POST越大，收縮不同步的程度越大作為評價指標，二維斑點追蹤技術，是近年來新發展的評價心功能的方法[7]，能追蹤心肌內回聲斑點的空間運動，通過運算與重建心肌組織實時運動和形變，可從心肌運動速度、應變、應變率、位移以及心臟的旋轉角度和旋轉速度等參數方面，對心動周期中心臟的力學特性進行定性和定量描述，不受掃查角度影響，可精確跟蹤追蹤的組織、自動檢測運動的中心，不受觀察對象擺動的影響，重復性及準確性高，可以定量分析心室的局部和整體的功能。對比其他方法能更敏感，更全面地評價心功能。有助于提高心血管疾病檢查的準確性。此項檢查無創、簡便、廉價，能夠敏感地評價低鉀血癥患者心室收縮同步性，為臨床提供更敏感的指標，預測心衰的發生，可廣泛應用于臨床，安全可靠，是早期判斷患者心室功能的理想方案，可以為臨床的診斷和治療提供依據，指導臨床治療工作，值得在臨床上大力推廣應用，但低鉀血癥是否會引起心室活動的不同步，有待進一步研究，電活動及機械活動指標是否都表現異常？哪種指標能夠更敏感地評價心肌的同步性有待進一步研究。

[1] 吳愛華.84例低鉀血癥的內科急診療效及臨床觀察[J].中國醫藥指南，2012，10（21）：199-200.

[2] 曲文秀，陳列，譚昊，等.門冬氨酸鉀注射液聯合氯化鉀緩釋片治療重度低鉀血癥的臨床觀察[J].實用藥物與臨床，2012，15（4）：202-203.

[3] 安振梅 .低鉀血癥 [J].國外醫學（內科學分冊），2001，28（1）：33-34.

[4] 金惠銘.病理生理學[M].北京：人民衛生出版社，1997：28-29.

[5] 臨床醫學編輯委員會.中國醫學百科全書（臨床醫學）[M].上海：上?？茖W技術出版社，1997：337.

[6] 王金銳，楊穎，楊敬英，等.心肌應變率成像對心梗病人左室心肌局域功能的研究[J].中國醫學影像學技術，2001，17（9）：830-833.

[7] 王金銳，王世宏，劉志躍，等.應變積分曲線評價心梗病人左室局域舒張功能 [J].中國醫學影術，2002，18（11）：1100-1102.