地塞米松治療慢性乙型肝炎重度患者的療效觀察

周清霞 李志杰

南方醫科大學附屬新會醫院肝病科，廣東新會 529100

慢性乙型肝炎重度患者肝細胞炎癥劇烈，若不及時控制，往往出現大量肝細胞壞死，極易發展成重型肝炎，如何在疾病早期控制病情，阻止其向重型肝炎發展，是目前亟待解決的問題。近年來隨著抗生素的不斷升級、抗病毒藥物的不斷更新，激素在病毒性肝炎患者中的使用越來越多。對糖皮質激素在慢性重型乙肝早期應用的報道較多，療效顯著[1]，但對地塞米松是否可常規應用于慢性乙型肝炎重度的患者，目前仍未達到共識。目前對于激素短期沖擊治療慢性乙型肝炎重度患者的療效及安全性對比報道較少，現對我院60例慢性乙型肝炎重度患者早期使用地塞米松治療的病情變化、不良反應及預后進行分析和總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年1月我科收治的120例慢性乙型肝炎重度患者作為觀察對象，所有病例診斷符合2010版《慢性乙型肝炎防治指南》的標準[2]，均有不同程度的惡心、嘔吐、厭油等消化道癥狀，PT正常，無黃疸，無肝性腦病、肝腎綜合征、出血、 感染、腹水等并發癥。排除同時感染人類免疫缺陷病毒（HIV）或感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及合并酒精性、自身免疫性或膽汁淤積性病或伴有惡性腫瘤、嚴重心臟病、糖尿病等的患者；排除孕婦及哺乳期婦女及合并脂肪肝患者。本研究已由本院醫學倫理委員會同意，且患者均已簽署知情同意書。按照就診或住院的先后順序，將患者隨機分為對照組和觀察組各60例，其中觀察組男43例，女17例，平均年齡（43.5±20.4）歲；對照組男41例，女19例，平均年齡（42.7±21.5）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組給予還原型谷胱甘肽注射液1.2g qd、多烯磷酯酰膽堿 20mL qd護肝，復方甘草酸苷注射液0.1g qd抗炎治療；觀察組在對照組基礎上加用地塞米松10mg沖擊治療3d[3]。

1.3 觀察指標

比較進展為重型肝炎的百分率；分別在治療前，治療后3d、1周、2周及3周比較兩組谷丙轉氨酶水平差異；比較上述時間段消化道癥狀（惡心、嘔吐、納差等）緩解例數構成；比較住院日長短的差異。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者進展至重型肝炎百分率比較

在觀察期間，對照組2例患者進展至重型肝炎者，占3.33%；觀察組無患者進展至重型肝炎，兩組進展率差異有統計學意義（x2=2.228，P=0.042） 。

2.2 兩組患者治療4個時段的ALT比較

治療前兩組患者ALT比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者ALT均呈進行性下降趨勢，但下降幅度總體以觀察組明顯，尤其在治療后3d、1周、2周及3周的時間點上，觀察組均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時間點ALT的變化（± s，U/L）

表1 兩組患者各時間點ALT的變化（± s，U/L）

組別 n 治療前 治療3d 治療1周 治療2周 治療3周觀察組 60 820.5±315.3 504.3±213.6 300.6±188.5 155.2±170 60.6±26.7對照組 60 805.2±312.7 800.3±299.8 512.3±201.5 355.6±187.3 93.7±34.6 t 1.812 10.841 8.437 6.373 3.994 P 0.057 0.000 0.000 0.002 0.013

2.3 兩組患者治療后消化道癥狀改善情況比較

兩組患者治療過程中消化道癥狀緩解例數呈進行性增加趨勢，總體以觀察組增加例數偏多；觀察組患者在治療3d、1周、2周的消化道癥狀改善例數均明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者消化道癥狀緩解例數比較[n（%）]

2.4 不良反應的比較

對照組未見明顯不良反應，觀察組有1例出現胃痛癥狀，不良反應發生率為1.52%，兩組發生率差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

2.5 住院日的比較

觀察組住院日為（12.7±5.5）d，對照組為（17.1±7.8）d，兩組住院日差異有統計學意義（t=2.724，P=0.016）。

3 討論

目前研究普遍認為重型病毒性肝炎肝細胞損傷的機制以免疫反應亢進，免疫介導的炎癥損傷為主[3]。乙型肝炎活動時機體免疫反應被過度激活如酶鏈反應，呈倍數遞增，發展至重度后，更容易向重型肝炎進展。如能在病程早期抑制機體強烈的炎癥反應，則可遏止其向重型病毒性肝炎發展，顯著改善慢乙肝重度患者的預后。糖皮質激素屬于免疫抑制劑，具有抗炎、抗內毒素、抑制免疫等作用[4]。應用在慢性乙型肝炎重度方面能快速切斷炎癥活動，保護肝細胞，減輕肝細胞的炎癥發展，壞死，使病情得到緩解。國內有學者研究顯示，對慢性乙肝患者，肝炎活動快速發展有向重癥肝炎進展的傾向時，只要沒有禁忌證存在，在綜合治療的基礎上盡早應用糖皮質激素治療，能有效控制病情發展，減少重型肝炎發生率[5]。有國外學者主張大劑量、短療程糖皮質激素沖擊療法，能明顯縮短重肝患者的肝炎療程，改善肝功能，有效率達到82%[6]。本研究發現在觀察期內對照組2例患者進展至重型肝炎者，占3.33%；觀察組無患者進展至重型肝炎，兩組進展率差異有統計學意義，該結果與朱理輝等[7]報到的療效相當。

同時激素有其不可忽略的副作用，使其在慢性病毒性肝炎中的使用受到限制，而激素治療的安全性有待進一步評估。長時間使用可引起代謝紊亂、消化性潰瘍、消化道出血、骨質疏松、腎上腺皮質功能不全和精神異常，可誘發乙肝病毒復制、減量后出現病情反跳等不良反應，進一步加重病情[8]。駱抗先[9]指出糖皮質素可抑制機體免疫功能，增加患者感染的風險，研究表明乙型肝炎病毒基因組含有對糖皮質激素應答的序列，激素應用有可引起病毒復制活躍使病情進一步加重。本研究發現對照組未見明顯不良反應，觀察組有1例出現胃痛癥狀，但不良反應發生率無統計學差異。說明地塞米松沖擊療法的不良反應少見，可能與糖皮質激素用量小、治療時間短有關。

本研究發現，應用地塞米松組患者，觀察組消化道癥狀均可在1周內緩解，轉氨酶可在應用治療后短時間內下降，并且下降速度快，無反彈，而對照組消化道癥狀多在1周后緩解，部分患者治療3d時復查肝功能可出現持續上升，1周后才見下降趨勢。觀察組的住院日明顯短于對照組，其原因是觀察組肝功能恢復快，消化道癥狀緩解明顯等。經過對比研究可發現只要治療時機早，患者體內過激的免疫反應、炎癥反應程度輕，肝臟功能儲備仍較好時，短療程，小劑量應用糖皮質激素能迅速改善患者肝功能，緩解臨床癥狀，能在短時間內扭轉肝壞死發展趨勢，有效地阻斷重度乙型肝炎向重型的發展，降低病死率[10]。

通過本研究我們認為，慢性乙型肝炎重度患者短期應用地塞米松沖擊治療，可快速改善病情，減少重型肝炎的發生，且可以縮短住院日。但對于地塞米松治療后慢性乙型肝炎患者的遠期影響如第2次重型肝炎的發生等，有待于進一步研究觀察。

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