醫(yī)學在路上：如何喚醒沉睡的患者？

武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦系科昏迷促醒治療中心 董月青

近些年來，重癥醫(yī)學使很多瀕臨死亡的患者得以保留生命，并產(chǎn)生了大量的慢性意識障礙患者。1972年，英國神經(jīng)外科專家布賴恩·杰內(nèi)特（Bryan Jennett）、美國神經(jīng)學家弗雷德·普拉姆（Fred Plum）在世界上首次提出持續(xù)性植物狀態(tài)（Persistent vegetative state, PVS）的定義，認為PVS患者處于對自身和環(huán)境無知曉的意識狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，不需要人工支持。

PVS狀態(tài)的患者一般被通俗地稱為植物人。他們有沒有自己的思想？真的像植物一樣無意識嗎？我們該如何對待這些特殊人群？

植物人究竟處于何種狀態(tài)？

國外最新研究顯示，植物人竟然可通過腦電波與醫(yī)生進行簡單溝通。世界首例“永久性植物人”用腦電波與醫(yī)生進行的“對話”，具有劃時代意義。一位自2003年遭車禍后大腦嚴重損傷，深度昏迷長達7年的29歲男子，竟能回答是非選擇題。比如，當被問到“你父親名叫托馬斯嗎？”他能做出“不是”的反應；當問他“那你父親是叫亞歷山大嗎？”他馬上能做出“是”的反應。研究者共向他詢問了6個是非題，包括“你是否有姐妹”等。掃描結果顯示，6道題中他居然答對了5道！由此可見，植物人并非像植物一樣毫無知曉，他只是處于“深度沉睡狀態(tài)”。這一研究成果一經(jīng)公布，震驚了國際醫(yī)學界。

2005年3月，植物人特麗夏沃的生死權問題在美國引發(fā)了法律爭論。最終法庭作出判決，第三次拔除她的進食管，13天后，長達15年保持植物人狀態(tài)的夏沃停止呼吸，時年40歲。人們不禁要問，如果能證明夏沃仍存在大腦感知能力，就可以問她自己愿意生存還是接受死亡，她還會被判“死刑”嗎？

董月青大夫（中）正在治療PPVVSS患者

先來看看醫(yī)學專家是如何界定植物人的。1994年，經(jīng)循證醫(yī)學文獻回顧后，美國PVS多學會專責小組（MSTF）提出了持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）的醫(yī)學特點：PVS是一種完全不能感知自身和周圍環(huán)境的臨床狀態(tài)；完全或部分保留腦干和下丘腦的自主功能；對視覺、聽覺、觸覺或有害的刺激，患者缺乏有目的或隨意的、可重現(xiàn)的持續(xù)行為反應；有殘留且多變的顱神經(jīng)或脊髓反應；不能進行語言理解或表達；有睡眠覺醒周期；大小便失禁。1995年，美國康復醫(yī)學會指出，腦損害經(jīng)1個月沒有清醒并符合PVS診斷標準的患者被認定為持續(xù)性植物狀態(tài)。非創(chuàng)傷性腦損害發(fā)生滿3個月或創(chuàng)傷性腦損害發(fā)生滿1年，仍是持續(xù)性植物狀態(tài)，即被視為永久性植物狀態(tài)（Permanent vegetative state，PVS），這類患者很難再恢復清醒。

但事實并非如此。準確判斷是否PVS以及PVS的評分，對采用不同方法治療并判斷療效十分重要。絕大多數(shù)PVS患者不能從植物狀態(tài)自然恢復，但如果能選擇合適的病例，經(jīng)恰當治療，部分病例有望從植物狀態(tài)蘇醒。

缺血缺氧性腦損傷，可脊髓電刺激昏迷促醒

我們先來看看缺血缺氧性腦病的定義：它是由各種因素引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停致使腦損害，而引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的一種綜合征。

成人腦質(zhì)量僅占體質(zhì)量的2%，耗氧量占全身總耗氧量的20%，腦組織內(nèi)無法進行氧和營養(yǎng)底物儲備，是全身所有器官中最不耐受缺氧的器官。腦血流一旦停止，10秒內(nèi)可利用氧儲備耗竭，有氧代謝停止，15秒昏迷，2～4分鐘無氧代謝也停止、不再產(chǎn)生ATP，4～5分鐘ATP耗盡，所有需能反應停止，4～6分鐘后，腦細胞發(fā)生不可逆性損傷。

缺氧時人體會發(fā)生的變化有：慢性或輕度缺氧時，體內(nèi)血流會重新分配，以保證心、腦的血液供應。缺氧時間延長，將再次重新分配血流，以保證基底節(jié)、腦干、丘腦、小腦足夠的血流，大腦皮層矢狀旁區(qū)（分水嶺區(qū)，大腦前、中、后動脈的邊緣帶）及其皮下白質(zhì)缺血。重度缺氧下，血管自主調(diào)節(jié)功能失代償，深部灰質(zhì)（基底節(jié)區(qū)）發(fā)生損傷。缺氧缺血可引起兩種不同類型的細胞死亡，即壞死和凋亡。細胞凋亡是HIE神經(jīng)細胞死亡的主要形式，因缺氧缺血后，急性能量衰竭造成細胞壞死，于數(shù)小時后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。缺血缺氧性腦病的腦損傷程度，取決于缺氧的程度、快慢及持續(xù)時間，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的廣泛抑制。

缺血缺氧性腦病主要分為三個臨床階段。

急性昏迷期：腦干上部受損，主要表現(xiàn)為意識喪失、四肢伸直性強直、瞳孔中度散大、對光反射消失。腦干上下部同時受損時，表現(xiàn)為四肢肌肉明顯松弛，角膜反射消失，呼吸不規(guī)則，通常持續(xù)1～2周，其中3～7天最危險。

去皮層狀態(tài)期：皮質(zhì)下及腦干功能先恢復，皮質(zhì)功能仍處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為無任何意識活動，不言，不語，不動，無表情，大小便失禁，對呼喚、觸壓均無反應，無任何自主動作，靠人工進食；對光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在；但患者常睜眼凝視，知覺大多喪失，對周圍和自身情況毫無所知；可有無意識的哭鬧和防御反應，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋，呈去皮層強直狀態(tài)；有明顯的睡眠至覺醒周期。

恢復期：意識活動逐漸恢復，言語重新出現(xiàn)，智能逐步好轉(zhuǎn)。但部分患者易死于并發(fā)癥，部分患者易遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥。

缺血缺氧性腦病的臨床治療：一般采用高壓氧、神經(jīng)營養(yǎng)治療等治療，但療效并不太確切。目前國內(nèi)外廣泛應用“脊髓電刺激”昏迷促醒術，療效確切。下面介紹幾例缺血缺氧性腦病患者的治療結果和治療后PET-CT變化。

例1：一名涉外工作者，與國外人員因語言溝通方面的障礙，出現(xiàn)口角，被扎傷頸部出現(xiàn)失血性休克和心跳驟停。在當?shù)蒯t(yī)院簡單處理后，轉(zhuǎn)回國內(nèi)醫(yī)院，但患者卻因此陷入長期昏迷中。雖經(jīng)積極搶救生命得以保全，但不知道何時會蘇醒。該患者經(jīng)多方咨詢治療未見明顯緩解，轉(zhuǎn)入我院治療。對病情全面評估和分析后，我們認為他符合植入脊髓電刺激條件，隨行“高頸段脊髓電刺激昏迷促醒術”。2個月前，完成了“高頸段脊髓電刺激植入術”。手術順利地將外科電極植入到患者的頸部，并將電刺激發(fā)生器放置到患者鎖骨下窩皮下。術后開啟電刺激器，通過調(diào)節(jié)電壓、波幅及頻率等參數(shù)，次日患者意識障礙逐漸好轉(zhuǎn)，肌肉張力明顯下降。

患者手術前，其PET-CT顯示，整個大腦像一片荒蕪的沙漠，沒有任何生機，看不到任何希望。正常代謝的腦組織很少，而失活低代謝的腦組織很多。

昏迷56天后，行脊髓電刺激昏迷促醒術后，整個大腦正常代謝的腦組織占了很大一部分，而失活的腦組織、低代謝的組織明顯減少，右側(cè)大腦半球表現(xiàn)更為明顯，而左側(cè)大腦半球也復活了，整個大腦又恢復了生機。

經(jīng)過2個月住院治療，患者的意識逐漸好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)復雜的感情變化，特別是傷心時可放聲大哭。在治療過程中，我從患者一點點的康復進步中得到鼓勵，哪怕是患者的一個眼神、一個表情的出現(xiàn)，都能體會到患者復蘇的希望。

例2：因治療疾病期間出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)治療患者仍未醒。

手術前，患者頭顱PET-CT顯示，整個大腦正常代謝的腦組織很少，低代謝的組織很多，但比前一例患者的代謝好?；颊叩囊话阌跋袢鏑T檢查，看不出有什么異常表現(xiàn)，這都是缺血缺氧性腦病的一般表現(xiàn)，目前患者的PET-CT的缺血主要表現(xiàn)為大腦左側(cè)的頂葉，因此患者存在一側(cè)肢體的痙攣。

另外，患者術前的腦電圖和誘發(fā)電檢查顯示，聽覺腦干反應（ABR）出現(xiàn)Ⅴ波，雙側(cè)體感誘發(fā)電位（SEP）出現(xiàn)N20波，但潛伏期延長；疼痛相關P250記錄到波幅要大于7uV；持續(xù)腦電圖分析顯示去同步化。我們認為，這樣的檢查結構結合頭顱PET-CT檢查結果，患者清醒的幾率非常大，國外文獻報道這類清醒的幾率達80%以上。2013年4月9日，手術后10天進行了兩次調(diào)試，患者體會良好。

例3：患者手術時出現(xiàn)大出血而致失血性休克，術后呼吸心跳驟停，導致長期昏迷?；颊咝g后3個月出現(xiàn)明顯腦萎縮，是大量腦細胞凋亡和壞死所致。長期大腦血流量降低導致患者腦萎縮情況越來越嚴重，患者逐漸陷入植物生存狀態(tài)。手術前行頭顱PET-CT檢查顯示，整個大腦代謝降低，但腦干、小腦、雙側(cè)丘腦的代謝還不錯。由于萎縮，整個大腦都處于一個代謝降低的狀態(tài)，但較例1患者代謝要好一些，因此患者被促醒的幾率還是很大的。

術后，患者大腦結構并沒有明顯變化，可看到大腦的代謝較低，但雙側(cè)丘腦代謝正常，結合腦電圖和誘發(fā)電結構，說明我們手術電刺激傳導的通路是正常的，也為患者良好的康復打下了良好基礎。