具有組織終止帶的下頜無牙頜印模技術初探

劉建彰　郭啟燕　鄒汶

[摘要] 目的 初步確定并驗證一種適用于下頜四類無牙頜的印模技術。方法 對20名四類無牙頜志愿者分別使用常規印模技術和具有組織終止帶的印模技術取下頜印模，對比其將松軟組織推開的能力以及相應暫基托的舒適度，隨機選用其中一個模型完成總義齒制作，檢查并記錄總義齒初戴時的組織密合度及患者的復診次數。結果 采用配對t檢驗顯示：兩組推開松軟組織的能力間差異有統計學意義，舒適度評價差異無統計學意義；采用獨立樣本t檢驗顯示：兩組總義齒組織密合度間差異無統計學意義，復診次數間差異有統計學意義。結論 具有組織終止帶的下頜印模技術可以有效地推開松軟組織，雖不能提高初戴的舒適性和基托的組織密合度，但是卻有效地減少了患者的復診次數。

[關鍵詞] 無牙頜； 印模； 組織終止

[中圖分類號] R 783.2 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.06.019

下頜四類[1]無牙頜主要特點是大量松軟的黏膜組織堆積在重度吸收剩余牙槽嵴表面。當總義齒直接壓迫在松軟重疊的黏膜組織上時，常導致局部軟組織受壓、變形、局部缺血出現疼痛和潰瘍。對于這類患者一個可行的辦法是設法推開松軟黏膜獲得其骨表面形態，義齒就位后會通過單層黏膜及黏膜下組織作用在一個相對堅實的支持組織上，獲得較好的臨床效果。

目前臨床上常用的推開軟組織制取印模的方法是利用較大量高塑性的印模材和適宜的整塑手法將黏膜推開，再用高流動性印模材制取終印模。但是在終印模材硬固過程中，松軟黏膜仍有縮回原位的趨勢。松軟黏膜推開容易，制動難，只要托盤與組織面存在終印模材的空間，軟組織就可能縮回重疊狀況，如何解決這個問題是這類患者印模制取的一個難點。

對于四類無牙頜患者，取印模時控制托盤的力量既要能夠推開松軟的黏膜組織使托盤就位穩定，防止松軟黏膜組織重新堆積在剩余牙槽嵴表面，又要避免少得可憐的支持組織受力過大，造成局部壓迫，對于臨床來說這是非常困難的。本研究旨在尋找一種印模技術，既能保證托盤就位又不使主要支持組織過度受壓變形，同時還可以推開堆積在剩余牙槽嵴表面的松軟黏膜，并在印模材凝固前將其制動以取出精確的骨表面結構。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2007年8月—2010年2月間就診于北京大學口腔醫院的20名四類無牙頜患者，其中男10名，女10名。年齡57～85歲，平均年齡63.5歲?；颊呱眢w健康，意識清晰，行動自如，無偏側咀嚼習慣，可以并愿意配合本實驗，簽訂知情同意書，并報請北京大學醫學部醫學倫理委員會審批通過。

1.2 實驗分組

將20名四類無牙頜患者分別采用常規的印模技術和具有組織終止帶的印模技術制取下頜印模、灌制石膏模型，編號為1、2號模型，并分別在石膏模型上制作暫基托，讓患者試戴兩副暫基托并對其舒適性進行評價，采用雙盲法隨機選擇其中一副模型，常規面弓轉移、上架，采用長正中型制作總義齒[1]，制作過程中通過再上架技術控制咬合接觸。

1.3 印模技術

1.3.1 制作下頜初印模及模型 臨床常規制取下頜總義齒初印模（用大量紅膏推開軟組織，不整塑以制取骨表面結構），灌石膏模型。根據骨表面結構辨認肌靜力線確認邊緣位置標志在模型上[1]（圖1）。標出前后牙分界區界線，標出磨牙后墊界線，在后牙區距離預計基托邊緣內側1 mm處畫線作為緩沖區的邊緣。

1.3.2 常規印模技術 初印模模型填倒凹、涂分離劑，使用光固化暫基托材料制作個別托盤。將個別托盤邊緣制作到預計基托外邊緣處，并將個別托盤邊緣調磨光滑圓鈍。再使用高流動型加成型硅橡膠制取印模，制取印模時將黏膜易折疊區用手法盡量拉開。

1.3.3 建立組織終止帶印模技術 使用常規印模技術中的初模型，常規用蠟填倒凹，用1.5 mm厚蠟片鋪在緩沖區組織面上，前牙區和磨牙后墊區不覆蓋蠟，將個別托盤制作到預計基托外邊緣處，保證個別托盤邊緣1 mm寬的區域，前牙區和磨牙后墊區與組織面緊密接觸（圖2～4）。緩沖區托盤與組織面距離1.0～1.5 mm，并將個別托盤邊緣調磨光滑圓鈍。用高流動型硅橡膠制取印模，制取印模時應將黏膜易折疊區用手法拉開，不易拉開后牙舌側區域可將基托反復加厚至無法再將黏膜繼續推開，測量并記錄此時的基托厚度。

1.3.4 終模型灌制 兩組患者終印模均采用圍模灌注法灌模型，上頜均采用常規二次印模技術制取印模，灌制模型。

1.3.5 檢查后牙舌側黏膜有效推開情況 與口內情況對照，觀察兩種技術制取的工作模型是否已將松軟的后牙舌側黏膜有效推開，如存在未推開區域，可測量并記錄未推開黏膜區域與基托邊緣相對應長度，如全部推開記為0 mm，并對兩組測量值進行對比分析。

1.3.6 舒適度評價 采用問卷調查讓患者根據自己的舒適感覺利用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）進行評分[2]，讓患者根據自己對暫基托總體舒適的程度從原點開始在直線上標記，-10表示非常不舒適，10表示非常舒適，離右側越近，則舒適程度越高。然后根據標志點與原點距離計算出患者對義齒的舒適或不舒適程度。

1.3.7 義齒組織密合度檢查 初戴義齒時均使用壓痛定位糊檢測組織密合度，使用佳能EOS40D相機在放大率為1︰1時垂直于平面方向拍照組織面，使用PHOTOSHOP CS5軟件勾畫出受壓區域后，按照選定區域像素占總像素比例的方法推算出初次檢測的受壓面積，重復一次，取平均值，檢測后將明顯受壓區緩沖至均勻受壓。

1.3.8 患者復診次數對比 戴用總義齒后分別記錄戴用舒適前患者復診次數，并記錄復診原因。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件對實驗結果進行分析，采用配對t檢驗對舌側黏膜未推開情況、暫基托舒適度情況進行分析；采用獨立樣本t檢驗對義齒組織面密合度及戴用義齒后復查次數進行分析。

2 結果

常規印模技術組、具有組織終止帶印模技術組未有效推開松軟黏膜組織的范圍分別為（15.45±12.82）、（4.18±4.85） mm，配對t檢驗結果顯示兩者間差異有統計學意義（t=4.850，P<0.01）。

常規印模技術組、具有組織終止帶印模技術組患者舒適度評價分別為8.95±1.00、8.85±0.67，配對t檢驗結果顯示兩者間差異無統計學意義（t=0.462，P>0.05）。

兩種方法取印模制作的總義齒初戴時，采用壓痛定位糊檢查義齒壓迫黏膜的面積分布，常規印模技術組、具有組織終止帶印模技術組義齒壓迫黏膜面積分別為（8.4±4.99）、（8.6±2.80） mm2，獨立樣本t檢驗顯示兩者間差異無統計學意義（t=-0.147，P=0.886）。

常規印模技術組、具有組織終止帶印模技術組患者復診次數分別為（4.0±1.25）、（1.7±0.95）次，獨立樣本t檢驗顯示兩者間差異有統計學意義（t=4.640，P<0.01）。兩組復診原因都是由于局部壓痛、潰瘍所致。

具有組織終止帶印模技術組黏膜推開時的基托厚度為（3.8±1.78） mm。

3 討論

總義齒印模是靜態和動態的統一，印模組織面要求制取出高精度靜態解剖結構形態[3-9]，而在印模邊緣則要求整塑出功能狀態時的形態。對于下頜四類無牙頜，由于剩余牙槽嵴表面都為肌動力區，無論主動、被動整塑都易導致有效支持組織喪失，而且如果單純制取在重度吸收的剩余牙槽嵴表面堆積著的大量松軟組織的表面靜態結構，制作的義齒容易將這些組織卷曲地壓迫在剩余牙槽嵴上，導致局部受壓疼痛，因此臨床上可采用推開剩余牙槽嵴表面堆積的軟組織獲得剩余牙槽嵴的骨表面結構的方法制取印模，制取印模后再根據肌肉附著部位的特征，確定基托邊緣覆蓋在無肌肉附著的區域，這樣義齒就位后能夠將力通過單層黏膜及黏膜下組織分散到剩余牙槽嵴表面。臨床上，對于頰側堆積的黏膜組織可以用手向頰側拉開獲得骨表面結構；對于舌側，很難將松軟的兩側舌側黏膜同時拉開，在印模材硬固過程中由于托盤與剩余牙槽嵴之間存在終印模材空間，軟組織由于自身彈性有回復到原有褶皺狀態的趨勢。

為了解決下頜四類無牙頜印模制取中所面臨的各種問題，筆者設計了具有組織終止帶的印模技術。傳統印模技術是在確定基托伸展范圍后在模型上直接制作個別托盤，具有組織終止帶的印模技術制作個別托盤時采用僅在后牙起主要承擔力作用的區域放置緩沖蠟，個別托盤在邊緣封閉區形成壓力區，類似牙列缺損個別托盤所用組織終止點[10]，但是牙列缺損組織終止點一般是堅實的天然牙，而牙列缺失終止點為軟組織，支持力不足，所以將邊緣封閉區相連成帶，又增加了前牙區和磨牙后墊區以增加終止作用。組織終止帶會對軟組織產生更大的壓力，需要在戴用義齒后對局部壓力過大區進行緩沖，當然緩沖不可能絕對精確，因此組織終止帶的建立實際上是犧牲了終止帶區域的精度，但提高并確保了起主要承托作用區域的精度。更重要的是在邊緣封閉區形成壓力區，可以較有效地防止推開的軟組織重新堆積到剩余牙槽嵴上。另外舌側局部基托的加厚還有利于僅通過抬舌動作就將黏膜推開。實驗結果也證實具有組織終止帶印模技術組相對于常規印模技術組可以更有效地將松軟黏膜推開，并一直保持到印模材硬固。

值得注意的是雖然組織終止帶可以起到一定組織終止作用，但是其終止作用遠不如局部義齒暫基托，不能承擔過大的壓力，所以在制取印模時還需控制暫基托的壓力，防止局部受力過大。

對于暫基托舒適感覺應當與基托伸展范圍和基托組織面密合度相關。采用這兩種技術制作的基托伸展范圍類似；初戴義齒時的壓痛定位糊檢測結果推測暫基托組織面總體密合程度差異無統計學意義，與舒適度評價結果相符合。但是舒適度評價單從數值上看具有組織終止帶印模技術組略低于常規印模技術組，采用帶有組織終止帶的印模技術雖然保證了主承托區黏膜的無壓力狀態，但是組織終止帶會對局部產生較大的壓力，反而增加患者初戴時的不適感，這也與初戴義齒時壓痛定位糊檢測數值結果相一致。

組織終止帶技術印模將取印模時壓力過大區集中在大部分的邊緣封閉區，與常規印模技術組比較有利于更準確地定位壓力區，而且經過調磨后保證了主承托區印模的精確，使有效承托區面積更大，力分散更加合理。因此，帶有組織終止帶的印模技術可控、易調的特點最終導致患者復診次數明顯減少。

綜上所述，帶有組織終止帶的無牙頜印模技術在犧牲部分邊緣整塑區的組織精度的同時保證了大部分主承托區與基托之間的精度，與常規印模技術相比可以有效地將堆積在剩余牙槽嵴表面的黏膜推開，并減少患者的就診次數，是一種比較適合于四類無牙頜的下頜印模技術。

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（本文編輯 杜冰）