錐形束CT在診治阻生牙所致鄰牙牙根外吸收中的應用

李志進　郭家平　石詠梅　董青山　王翔　熊才華　桂逍

[摘要] 目的 探討錐形束CT（CBCT）在阻生牙所致鄰牙牙根外吸收診治中的應用價值。方法 選擇2011年1—12月廣州軍區武漢總醫院口腔科診治，經全口曲面體層片確定存在阻生牙，鄰牙牙根外吸收情況不明確的患牙19顆（15例）。所有患者進行CBCT掃描和三維重建，確定牙根外吸收的部位及程度。結果 經CBCT掃描和三維重建后，所有患者均直觀顯示牙根外吸收的部位及程度，以及阻生牙在頜骨中的三維位置及其與周圍重要組織的關系。結論 CBCT可直觀、準確地顯示牙根外吸收的部位和程度，對阻生牙所致鄰牙牙根外吸收的診斷和治療提供可靠信息。

[關鍵詞] 錐形束CT； 阻生牙； 牙根外吸收

[中圖分類號] R 445 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.06.011

在臨床上阻生牙所致的鄰牙牙根外吸收并不罕見，既往文獻報道其發生率為0.3%～9.5%[1-4]；然而，傳統的二維影像在識別牙根外吸收的假陰性率高達51.9%，尤其當牙根外吸收位于頰側或舌側根面，傳統的二維影像對是否存在牙根外吸收以及吸收的部位無法做出判斷[5]。傳統二維影像不能發現直徑不超過0.6 mm、深度不超過0.3 mm的牙根外吸收[6]。二維影像診斷的不可靠性將直接影響治療方案的制定和預后的判斷。隨著錐形束CT（cone-beam com-puted tomography，CBCT）在口腔醫學領域的廣泛應用，既往難以診斷的牙根外吸收可通過CBCT掃描確診，對臨床上阻生牙導致鄰牙牙根外吸收的治療方案的確定以及預后評估具有重要價值。本研究采用CBCT對19顆（15例）阻生牙導致鄰牙牙根外吸收病例進行評估，以探討CBCT在牙根外吸收診斷和治療中的價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年1—12月在廣州軍區武漢總醫院口腔科就診的阻生牙伴鄰牙牙根外吸收患者15例（患牙19顆）。其中男7例，女8例；年齡12～35歲，平均年齡21.6歲。已拍攝根尖片或全口曲面斷層片，明確存在骨阻生患牙，但鄰牙牙根外吸收情況不明，為明確診斷，指導治療方案的制定和預后評估，進一步行CBCT顯示根吸收部位、病變范圍，同時對阻生牙進行三維定位，判斷阻生牙與周圍重要組織結構的空間關系。

1.2 方法

所有的病例均采用CBCT（New Tom VG公司，意大利）進行掃描。掃描條件：電壓110 kV，電流3.6 mA，有效曝光時間3.6 s。體素0.3 mm×0.3 mm×0.3 mm。對掃描后的原始數據，使用廠家提供的操作軟件NNT根據臨床需要設定重建的層厚進行多平面重組、容積再現及曲面重組。

CBCT對阻生牙導致鄰牙牙根外吸收的診斷方法：阻生牙牙冠與鄰牙根面之間硬骨板影像消失，且至少在兩個層面上，與阻生牙牙冠緊貼的鄰牙根面或根尖出現低密度不規則吸收區，即確診為牙根外吸收。

2 結果

CBCT掃描能夠清楚顯示牙根外吸收的部位、病變的范圍，判斷阻生牙在頜骨內的位置，與鄰牙的位置關系，以及與周圍重要的組織結構如頦孔、下頜神經管的關系。在19顆患牙中，8顆下頜第三磨牙阻生導致下頜第二磨牙牙根外吸收，CBCT確診后均拔除下頜第三磨牙，其中2顆下頜第二磨牙因有牙髓癥狀同期行根管治療；4顆上頜第三磨牙阻生均導致上頜第二磨牙的牙根外吸收，CBCT確診后均拔除上頜第三磨牙，其中2顆上頜第二磨牙因有牙髓癥狀同期行根管治療；4顆上頜尖牙阻生導致相鄰上頜側切牙牙根外吸收，其中2顆上頜側切牙拔除，另外2顆上頜側切牙行根管治療，4顆上頜尖牙均通過正畸牽引導萌至預定的位置；其他部位牙阻生導致鄰牙牙根外吸收3顆，其中2顆為上頜前牙區多生牙導致鄰牙牙根外吸收，拔除多生牙，外吸收患牙行根管治療，1顆下頜第二前磨牙阻生導致下頜第一磨牙牙根外吸收。所有患者均通過手術證實，牙根外吸收情況符合術前CBCT診斷的結果。

典型病例1：患者，女，24歲，因牙列不齊要求矯治就診。臨床檢查可見45缺失，46叩痛（-），無明顯松動。全口曲面斷層片顯示：45阻生，46牙根外吸收（圖1）。為明確牙根外吸收程度及阻生牙在頜骨內的三維位置及其與下頜神經管、頦孔的位置關系，行CBCT檢查。CBCT顯示：45骨埋伏阻生，頰舌向位于下頜骨正中央，頰側可見頦孔，46近中牙根外吸收近1/2；可見48近中中位阻生（圖1）。對于該患者45完全骨埋伏阻生導致46牙根重度外吸收，有3種治療方案，具體如下。1）方案1： 拔除46，正畸牽引治療45；2）方案2：拔除45，46行半切術；3）方案3：46行根管治療，拔除45。根據CBCT結果進行分析，與正畸醫生會診后選擇方案1，常規局麻下拔除46。經手術證實，46牙根外吸收情況與CBCT圖像顯示完全一致。

3 討論

牙根吸收是由于生理性、病理性或特發性因素導致的破骨細胞或破牙本質細胞活躍，造成不可逆的牙根硬組織喪失[7]。牙根吸收根據刺激因素來源可分為：牙髓感染性吸收、牙周感染性吸收、正畸壓力性吸收、阻生牙或腫瘤壓迫性吸收、粘連性吸收[8]。根據牙根吸收的起始部位，牙根吸收可分為內吸收和外吸收。牙根吸收根據嚴重程度可分為無吸收、輕度吸收、中度吸收和重度吸收[9]。牙根外吸收發生于牙根的外表面，常見的導致牙根外吸收的因素包括阻生牙、正畸治療中過大的機械力、腫瘤和囊腫、脫位或再植牙、根周炎性病變、牙周病和牙齒漂白等。某些系統性疾病如甲狀旁腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進、鈣質沉著癥等也可能是牙根外吸收的誘發因素[10]。本文主要探討了因阻生牙導致的鄰牙牙根外吸收。

阻生牙對鄰牙牙根持續的壓力是導致牙根外吸收的關鍵因素。在阻生牙導致鄰牙牙根外吸收中，最常見的是阻生第三磨牙導致相鄰第二磨牙牙根外吸收，其次是上頜尖牙阻生導致相鄰側切牙牙根外吸收，其他部位相對少見。因牙根外吸收早期多無明顯的臨床癥狀，多在吸收后期引起牙髓病變或牙齒松動后才被發現，最終導致牙根外吸收患牙的拔除；因此，早期發現牙根外吸收及明確病變范圍對制定合適的治療方案、評估預后均有很重要的臨床意義。牙根外吸收的診斷通常依賴于臨床檢查和影像學檢查，因牙根外吸收早期臨床檢查常不能發現異常，此時影像學檢查顯得尤為重要；然而傳統的二維影像學檢查方法，如根尖片、全口曲面斷層片均有較大的局限性，不同程度的存在結構重疊，影像放大和扭曲，缺少可辨認的標志點，以及定位困難，大大降低了二維影像學檢查方法診斷牙根外吸收的準確性，增加了臨床誤判的風險。本研究中15例患者共19顆患牙經全口曲面斷層片檢查高度懷疑牙根外吸收，但難以確診，并且外吸收的準確部位和程度無法判斷，而CBCT清晰顯示了牙根外吸收情況、阻生牙的三維位置及其與周圍重要解剖結構的關系，據此得出準確的臨床診斷，并制定最佳治療方案，所有患者均取得了滿意的療效。

Estrela等[11]對48顆有牙外傷史或正畸治療史的患牙拍攝根尖片和CBCT后進行對比發現，對于炎癥性牙根吸收，根尖片的檢出率為68.8%，而CBCT的檢出率為100%。da Silveira等[12]通過體外模擬牙齒吸收模型，分別在牙齒的頰面、牙頸部、根中1/3及根尖部制備不同直徑（0.6、1.2、1.8 mm）、不同深度（0.3、0.6、0.9 mm）的缺損，使用CBCT可檢測出131處缺損的117處（89.3%），而傳統的二維影像對牙根外吸收的檢出率僅有48.1%[5]，CBCT的檢出率明顯高于傳統的二維影像。以上研究表明，臨床上僅通過二維影像來評估牙根外吸收可能會明顯低估牙根外吸收的發生率。隨著高分辨率CBCT的臨床應用，阻生牙導致的鄰牙牙根外吸收實際發生率可能會明顯高于既往文獻報道。

阻生牙對鄰牙牙根的機械性壓迫是導致鄰牙牙根外吸收的關鍵因素，因此解除壓迫即可阻斷牙根外吸收的進一步進展[8]。對于第三磨牙或多生牙導致的鄰牙牙根外吸收，解除壓迫的辦法通常是拔除阻生的第三磨牙或多生牙，而對于其他部位的阻生牙，如上頜尖牙阻生導致的側切牙牙根外吸收，需和正畸醫生共同討論后，決定正畸方案及拔牙策略。在牙根外吸收的治療上，如無明顯癥狀的輕度或中度牙根外吸收，在解除壓迫因素后，外吸收患牙通常可以觀察；對于重度牙根外吸收或有癥狀的中度牙根外吸收，根據是否有保留價值，可以選擇根管治療，受累牙根拔除+牙半切術或整體拔除等治療方法。本研究阻生牙導致鄰牙牙根外吸收的15例患者均按照上述原則進行治療，取得了較好的療效。

CBCT在口腔醫學領域的廣泛應用，很大程度上彌補了二維影像學檢查的缺點，能在3個維度上準確、直觀地反映牙根外吸收的部位、病變范圍、阻生牙在頜骨內的三維定位及其與周圍組織的關系；此外，與多層螺旋CT相比，CBCT具有空間分辨率高、硬組織結構顯示清晰、輻射劑量低等優點[13]。對于牙根外吸收的診斷，尤其是早期診斷，CBCT具有無可比擬的優勢，已成為目前臨床檢查中最有效的診斷工具。既往在關于阻生第三磨牙的預防性拔除上一直都有爭議，隨著高分辨率CBCT在口腔醫學領域的廣泛應用，牙根外吸收的檢出率會逐漸增高，勢必會增加預防性拔牙的有利證據。此外，決定牙根外吸收療效的關鍵是盡早發現甚至預測牙根外吸收的發生，而對于輕度牙根外吸收，CBCT仍存有一定的漏診率和誤診率[12]，如何在不增加輻射劑量的前提下，進一步提高CBCT的診斷準確性，將是今后CBCT研究的熱點。

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（本文編輯 杜冰）