陰莖環形加腹側浸潤麻醉在包皮環切中的應用

甄洪濤

鄭州大學附屬鄭州中心醫院泌尿外科，河南鄭州 450000

包皮環切術是最常見的外科手術，成人患者多在門診行手術治療，目前商環法包皮環切法因手術時間短，切口美觀，方便患者，應用日漸廣泛。陰莖背神經阻滯麻醉法自1978年報道來，應用日趨廣泛[1]，但陰莖背神經阻滯麻醉無效率達4%～6.7%[2]，且有嚴重并發癥如陰莖壞死可能。目前，不少文獻對包皮環切術的麻醉方式作了改進了探索。為比較陰莖背神經阻滯加陰莖環形浸潤麻醉與陰莖環形加腹側浸潤麻醉在商環法包皮環切術中的應用及麻醉效果，該研究自2012年2—10月，在醫院門診行包皮商環法切除68例，其中34例采用陰莖環形加腹側浸潤麻醉，麻醉效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組68例，年齡18～42歲，平均23.6歲，單純包皮過長59例，包莖9例，隨機分為觀察組(陰莖環形加腹側浸潤麻醉)34例，對照組(陰莖背神經阻滯加陰莖環形浸潤麻醉) 34例，兩組患者年齡，體重，包莖比例差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法

常規消毒鋪巾，選用10 mL 注射器抽取1%利多卡因10 mL后更換24G 注射針頭,在陰莖根部12 點皮下作一直徑約1 cm 的淺表皮丘。

對照組:用針尖在陰莖根部背側垂直進針刺抵陰莖背神經,回抽注射器活塞確定無血液反流注射器,以確認針頭未傷及血管,緩慢推注利多卡因溶液1 mL 阻滯,上提注射針再繞陰莖根部注射1 周,左右兩側均勻緩慢推注利多卡因各2～3 mL 盡量在同一穿刺進針點完成陰莖兩側局部麻醉,以便形成一個完整的麻醉封閉環,注意陰莖根部系帶延長線上兩側麻醉必須相匯。局麻完畢后按摩陰莖注射部位。觀察組：于陰莖背側12 點位冠狀溝遠端0.5 cm 處進針,回抽無血,局部作一皮丘后于包皮內外板之間環形注射麻藥,再于陰莖根部腹側6 點位置進針,同法與內外板間注射麻醉藥物形成一封閉環，退針到6 點位置后再扇形向上系帶方向，在中間及中線兩側進針注射利多卡因溶液2～3 mL，不超過陰莖長度的一半。

1～2 min后即可用血管鉗試夾包皮內外板交界處,當受術者無疼痛時即可手術。如仍有疼痛在擬行包皮環切線下2 cm 處局部注射麻醉藥物1～2 mL。2 組患者均采用商環法包皮環切術。記錄麻醉達成時間及需要追加麻醉藥物人數。

1.3 術后即刻在包皮內外板間用針刺法

行VAS 疼痛評分測定；術后24 h 換藥時再次行VAS 疼痛評分測定。記錄結果。

1.4 統計方法

應用SPSS 13.0 統計分析軟件對數據進行處理。計數資料進行χ2檢驗，計量資料采用均數± 標準差(±s)表示，進行t 檢驗。

2 結果

2.1 麻醉達成時間

觀察組平均時間為(3.2±1.1)min，對照組(5.1±1.7)min。兩組差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

2.2 術后即時疼痛評分

觀察組為（2.9±1.7）分；對照組為(6.4±1.9)分，兩組差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 術中追加麻醉藥物例數

觀察組為4例，占11.76%；對照組為13例，占38.23%。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01)。

2.4 術后24 h 疼痛評分

觀察組為（6.1±1.4)分；對照組為（7.8±1.6)分。兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果

3 討論

包皮環切術時應用單純的陰莖背神經阻滯的麻醉效果不確切，有以下原因：①陰莖的神經支配除陰莖背神經外，還有另外一支是髂腹股溝神經支配陰莖腳和腹側面皮膚。在陰莖背神經阻滯期間，髂腹股溝神經不會被阻滯，這樣會導致麻醉不充分[3]。單純阻滯陰莖背神經只能使陰莖背側喪失皮膚感覺，而陰莖腹側,特別是系帶部位仍感覺存在[4]。②陰莖背神經阻滯麻醉技巧是盲目操作，依賴主觀的判斷位于Buck 筋膜的陰莖背神經解剖位置來確定注射位置。Serour 等報道[5]陰莖背神經阻滯不用及應用腹側浸潤麻醉，總的麻醉有效性從86%～96%。他們同時發現一些患者僅行陰莖背阻滯麻醉還存在陰莖腹側或陰莖兩側的疼痛。

臨床常見陰莖背神經阻滯不完全及阻滯失敗，失敗率達4%～6.7%[2]。程躍等[1]應在陰莖背神經阻滯麻醉基礎上聯合陰莖環形麻醉行商環法包皮環切術，彌補了這個缺陷。而最近Ercan Malkoc等[7]應用陰莖環形加腹側浸潤麻醉法，與陰莖背神經阻滯麻醉聯合陰莖根部環形麻醉相比，進一步縮短了麻醉時間、減少了術后疼痛評分及需要追加麻醉藥物的人數的百分比。和Ercan Malkoc等不同的是，我們應用1%利多卡因，行陰莖環形加腹側浸潤麻醉行商環法包皮環切術，在臨床上亦收到良好麻醉效果。

該研究發現：觀察組麻醉達成時間明顯較對照組縮短，考慮有：①陰莖背神神經阻滯麻醉操作時需要避開血管，注射部位較深，操作時間延長。特別是肥胖，陰莖隱匿的患者阻滯更容易延長麻醉操作時間。②沒將麻醉藥注射到陰莖背神經的周圍分支，導致麻醉彌散時間延長，起效慢。③對照組部分病例可能沒有充分阻滯支配陰莖腹側的神經支配，導致尤其系帶處麻醉效果不佳麻醉達成時間延長。而觀察組行陰莖根部環形聯合腹側定點浸潤麻醉僅在陰莖皮下操作，克服了以上缺點，操作簡單，麻醉起效快，特別是對系帶部位阻滯效果確實。因此也導致了觀察組術后即時疼痛評分下降、術中追加麻醉藥物例數減少。這與Ercan Malkoc 等的研究結果基本一致。而術后24 h 疼痛評分兩組比較統計學上沒有差異，但觀察組比對照組的平均比分偏低，6.1 對7.8。考慮可能是麻醉后期，對照組陰莖阻滯麻醉彌散效果出現，減少了與觀察組的差距所致。

筆者總結陰莖環形加腹側浸潤麻醉的要點是：①環形麻醉在陰莖根部12 點進針，向兩側浸潤，形成一“C”形半環。②陰莖腹側麻醉部位起源于陰莖根部6 點進針。向兩側浸潤亦形成一“C”形半環并與前者連接，陰莖腹側浸潤麻醉局限于在陰莖中間及中線兩側進針注射利多卡因溶液2～3 mL，不超過陰莖長度的一半。③麻醉用總藥量1%利多卡因不超過10 mL。避免麻醉導致的水腫延伸至手術切口附近，增加術后水腫。

綜上，筆者應用陰莖環形加腹側浸潤麻醉在商環法包皮環切中麻醉效果良好。操作簡便，易于掌握，適合在基層開展。但本次沒有將術后遠期鎮痛及手術相關風險納入研究，另外該研究例數較少，需要更大樣本病例的進一步研究。

,.

[1]程躍,彭弋峰,劉毅東 等 應用中國商環包皮環切手術標準化方案對328例成年男性包皮環切的臨床報告[J].中華男科學雜志,2009，15（7）：584-592.

[2]Goulding FJ.Penile Block for postoperative pain relief in penile surgery[J].Journal of Urology，1981，126：337－338.

[3]Masciello AL.Anesthesia for neonatal circumcision local anesthesia is better than dorsal penile nerve block [J].Obstet Gynecol，1990，75(5)：834-838.

[4]Ronan M.Long,Damian McCartan,Ivor Cullen,et al.A preliminary study of the sensory distribution of the penile dorsal and ventral nerves:implications for effective penile block for circumcision[J].BJU Int,2010,105(11):1576-1578.

[5]Serour F,Mori J,Barr J.Optimal regional anesthesia for circumcision[J].Anesth Analg，1994，79:129-131.

[6]Ercan Malkoc,Ferhat Ates,Sami Uguz,et al.Effective penile block for circumcision in adults[J].Wien Klin Wochenschr，2012，124:434－438.