腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床分析

王 丹

六盤水市婦幼保健院，貴州六盤水 553000

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤。 子宮肌瘤剔除術不僅可以保留患者的生育能力，而且維持了子宮的生理功能，保持盆底解剖結構的完整性，對下丘腦－垂體－卵巢－子宮軸的影響較小，有利于患者術后的身心健康[1]。 隨著手術器械的改進和技術的進步，腹腔鏡在婦科腫瘤治療中發揮越來越大的作用，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(Laparoscopic Myomectomy，LM) 取得了快速發展[2]。 筆者選擇該院2008年6月—2012年6月行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的患者116 例，并與同期行開腹子宮肌瘤剔除術的97 例患者進行比較，探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與開腹子宮肌瘤剔除術的臨床治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術116 例的臨床資料,腹腔鏡組年齡25～54 歲，平均34.5 歲。 同期行開腹子宮肌瘤剔除術的97 例患者，開腹組年齡26～52 歲，平均36.1 歲。兩組患者術前常規檢查血常規、胸片、心電圖、肝腎功等均無異常，同時B 超檢查子宮肌瘤部位、大小、數目、直徑，排除宮頸、子宮內膜病變、心臟病、高血壓、重度貧血等患者，兩組患者在年齡、體重、既往病史、腫瘤個數、部位方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 開腹子宮肌瘤剔除術 開腹組患者采用全麻或連續硬膜外麻醉方式，手術操作標準參照《婦產科手術學》[3]。 麻醉成功后取仰臥位，常規開腹進入腹腔后，在子宮肌瘤突出處切開子宮漿肌層剔除肌瘤，閉合瘤腔后止血、縫合。

1.2.2 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術 腹腔鏡組采用全麻， 術前插尿管留置，頭低臀高30°，取膀胱截石位，舉宮，建立CO2氣腹，壓力保持12～13 mmHg。 從臍部穿刺套管，直徑10 mm，置入腹腔鏡。穿刺套管置入，三個穿刺點分別在左髂前上棘內側1 cm、左髂前上棘與臍孔連線中點處、麥氏點，穿刺直徑分別為5 mm 及10 mm、5 mm。首先在鏡下探查清肌瘤的部位、數目、直徑，在子宮肌層注射垂體后葉素6 U(溶于20 mL 0.9%氯化鈉注射液中)，有垂體后葉素禁忌者，可于肌瘤周圍注射稀釋的縮宮素20 U，其目的是促使子宮肌收縮，減少術中出血[4]。 有蒂的漿膜下肌瘤行套扎線圈，結扎于肌瘤基部，電切下結扎線以上的肌瘤，重復套扎加固，創面電凝止血，縫合。 蒂部較粗時，在蒂部楔形切開，從而連蒂部完整切除肌瘤。 外突無蒂的漿膜下肌瘤用電凝鉤環形切開子宮肌層，長度達肌瘤表面，以抓鉗夾持肌瘤外牽或以肌瘤鉆旋入肌瘤內提起肌瘤，分離出假包膜，完整剝出肌瘤，電凝止血。 若肌瘤體積過大，先用粉碎器取出部分肌瘤組織，再剔除剩余肌瘤組織，剔除的肌瘤可先存放在子宮直腸窩內，待縫合瘤腔后取出[4]。 闊韌帶肌瘤需掌握輸尿管走向，切開闊韌帶前葉或后葉達到肌瘤，將肌瘤鉆刺入肌瘤，分離鉗分離包膜，剝出肌瘤[5]。 各種術式剝出的肌瘤組織均用子宮粉碎器粉碎成條狀后經穿刺口取出。 雙極電凝止血，沖洗創腔。 根據剝離的創面大小選擇縫合方式，先縫合肌層關閉瘤腔，用Ⅰ號可吸收線“8”字間斷縫合，閉合瘤腔徹底止血，再縫合漿膜肌層[6]，確認子宮無活動性出血后方可完成手術。

1.3 統計方法

采用SPSS12.0 統計軟件進行分析，計量數據以均數±標準差（±s）表示，進行t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 腹腔鏡組與開腹組術前患者肌瘤情況比較

開腹組單發肌瘤患者62 例， 其中腫瘤位置處于肌壁間、漿膜下、闊韌帶的例數分別為37 例、21 例、4 例；腹腔鏡組單發肌瘤患者75 例，其中腫瘤位置處于肌壁間、漿膜下、闊韌帶的例數分別為43 例、29 例、3 例。 兩組患者子宮肌瘤數量、位置、大小比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者術前肌瘤情況比較

2.2 腹腔鏡組與開腹組患者術中、術后情況比較

腹腔鏡組患者手術時間與開腹組比較差異無統計學意義(P>0.05)，術中出血量明顯少于開腹組，術后排氣時間、住院時間均明顯短于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。開腹組術后并發癥發生3 例，其中2 例發生尿潴留，1 例傷口愈合緩慢；腹腔鏡組并發癥2 例，1 例輕度皮下氣腫，1 例腹壁切口滲血， 經鼓勵活動、止血，患者自行恢復。 見表2。

表2 兩組術中、術后情況比較

3 討論

子宮肌瘤確切病因并不明確， 可能由于體內雌激素水平過高，長期受雌激素作用有關。 多見于中年婦女，絕經后肌瘤多停止生長并逐漸萎縮，外源性雌激素可加速肌瘤生長[7]。 此外，子宮具有內分泌功能，可以產生多種生物活性物質，在可能的情況下應予以保留[8]。

開腹子宮肌瘤剔除術適應證更加廣泛， 它適于所有希望保持生育能力、具手術指征的肌瘤患者，往往不受肌瘤大小、位置、數目的限制。因此多發性子宮肌瘤、特殊部位肌瘤、體積＞12 孕周肌瘤及多發性子宮肌瘤復發患者，應首選開腹子宮肌瘤剔除術[7]。但是開腹子宮肌瘤剔除術的弊端是對患者的腹腔干擾較大，手術創傷大，術后并發癥多，當肌瘤多、體積大時，剝離后易發生盆腔廣泛粘連，手術瘢痕明顯而影響美觀[8]。 近年由于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的迅速發展與推廣，又因其創傷較小、術中出血少、手術時間短、術后恢復迅速等優點，逐漸取代傳統的開腹手術。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有能夠保持盆底解剖結構的完整性，不破壞子宮正常生理功能的優點。 相對于傳統開腹手術，由于其腔鏡操作的局限性， 肌瘤剔除后創面止血和切口縫合成為該手術能否成功的主要問題， 嫻熟快捷的鏡下縫合技術是成功止血的關鍵[9]。

隨著腹腔鏡技術在婦科腫瘤的廣泛應用， 醫生臨床技術水平的提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術適應證也逐步放寬。 一些學者提出行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術時，對于經驗豐富、技術熟練的腹腔鏡醫生來說可以進行較為復雜的手術， 肌瘤大小及數量等也無嚴格限制， 但是對于開展腹腔鏡手術不久或操作技術不熟練的醫生應嚴格限制手術適應證，不能盲目擴大其范圍。

[1] 雷東蘭.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的相關問題研究進展[J].微創醫學,2012,7(3):285-287.

[2] 尹國武,李怡,楊華光.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤切除術的對比研究[J].陜西醫學雜志，2010,39(4):475-477.

[3] 劉新民.婦產科手術學[M].3 版.北京：人民衛生出版社,2003:207-210.

[4] 高軍,劉艷琴,王敏.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的臨床研究[J].中國冶金工業醫學雜志,2012,29(4):380-381.

[5] 陳梅.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術120 例臨床分析[J].微創醫學,2009，7(3):268-269.

[6] 楊國華,胡玉玲,商文金.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術118 例臨床分析[J].中國臨床醫生,2009,37(7):36-38.

[7] 費雅萍.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術臨床觀察[J].中國社區醫師,2012,14(8):197-198.

[8] 張震宇,段華,王立杰,等.子宮肌瘤診療的熱點問題[J].現代婦產科進展，2007，16(5): 321－333.

[9] 馬銦.子宮肌瘤的治療進展[J].淮海醫藥,2012,30(4):376-378.

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[11] 徐俊,周俊,何蘭.腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術不同縫合方式的療效分析[J].海南醫學,2011,22(2):33-35.