79例不明原因習慣性流產患者采用聯合治療的臨床研究

孫鵬達 楊逸塵

沈陽市和平區婦嬰醫院，遼寧沈陽 110005

習慣性流產，又稱復發性自然流產，系指連續3 次或3 次以上、停經20 周內的自發流產。 經過臨床確定的妊娠大約有15%[1]以流產結束；在育齡婦女中，1% ～2%[2]發生習慣性流產。 復發性自然流產病因復雜，主要有遺傳、內分泌、感染、子宮和免疫等方面原因但其中40%～60%是不明原因習慣性流產。 為探討臨床治療習慣性流產的有效方法，該研究選取2008年1月—2011年6月就診于該院的不明原因習慣性流產患者79 例， 采取聯合治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診于該院的習慣性流產患者，年齡22～42 歲，平均年齡31.25 歲，患者月經規律，抗精子抗體、抗內膜抗體、抗核抗體及抗心磷脂抗體陰性，無染色體異常，無解剖、內分泌、感染等病因、淋巴細胞殺傷率正常的原因不明習慣性流產79 例，且丈夫精液常規檢查正常。

1.2 方法

1.2.1 主動免疫 所有患者均于計劃妊娠前2月進行主動免疫治療（即淋巴細胞接種）每21 d 進行1 次連續2～3 次。 治療前夫妻均除外傳染性疾病， 如丈夫患有傳染性疾病則采用第三方血液進行。 具體方法：用2 支5 mL 肝素抗凝管抽取丈夫或第三方（需空腹）血10 mL，另取2 支15 mL 離心管每管加入5 mL 淋巴細胞分離液，分別將2 管5 mL 血加入離心管內淋巴細胞分離液的上層至10 mL，放入離心機以2 500 r/min，離心10 min 取出白細胞層，加入清潔離心管反復用生理鹽水洗滌3 次，棄除上清后取淋巴細胞加入1 mL 生理鹽水吸入1 mL 注射器， 于女方前臂內側皮下注射7～10 個皮丘。

1.2.2 小劑量阿司匹林抗凝治療 于計劃妊娠前1 個月月經干凈之日起口服50 mg/d 片阿司匹林至妊娠3 個月止。

1.2.3 HMG( 尿促性素) 促排卵治療 于計劃妊娠當月月經第5 天起肌肉注射HMG75 IU/d 至卵泡成熟即B 超監測卵泡直徑18～20 cm，尿LH 峰陽性止。

1.2.4 HCG( 絨毛膜促性腺激素) 及地屈孕酮片治療 于卵泡成熟當日肌肉注射HCG 10 000 IU，并指導同房，連續隔日肌肉注射HCG 2 000 IU3 次。 同時于肌肉注射HCG 10 000 IU 的第2 天起口服地屈孕酮片10 mg/（d·次）口服至妊娠90 d 停。 如果經過上述治療于計劃妊娠當月未妊娠成功則恢復2～3 個月后重新開始上述治療。

2 結果

通過該方法治療后66 例患者妊娠并足月分娩，6 例患者因為多胎而發生早產其中4 例雙胎妊娠，2 例三胎妊娠均成功行減胎術后保留2 胎，但仍有7 例患者采用該方法治療后失敗，見表1。

表1 79 例患者聯合治療后結果觀察

3 討論

經常的流產不僅給患者的精神和身體帶來嚴重的創傷，也給家庭帶來極大的痛苦。 然而，即便做了詳盡的病因篩查，仍有超過50%的病例原因未明[3]。 該部分患者目前尚無明確的治療方法該研究采用聯合治療取得良好的效果。 主動免疫治療（即淋巴細胞接種）可以促進胚胎封閉抗體的形成，從而使胚胎免受母體的免疫排斥反應起到保護胚胎的作用。自1981年Beer 及Taylor創立了對習慣性流產的主動免疫療法后， 該法己為世界多中心采用， 根據國內外文獻報道采用丈夫或者第三方淋巴細胞的主動免疫治療后妊娠成功率可達70.00%～86.96%。 阿司匹林應用的理論基礎主要在于其抗凝作用。 阿司匹林是乙酰水楊酸類藥，作用于前列腺素合成過程中的第一個合成酶環氧化酶， 使血小板中PG 合成酶乙酰化而失活，從而抑制TXA2 的合成，預防微血栓形成，改善局部血循環，促進胎心的形成。 因為妊娠本身就是一種高凝狀態， 而且越來越多的證據也提示習慣性流產與胎盤血管血栓形成和梗死有關， 從而導致妊娠過程中空囊的形成或者出現胎芽及胎心后胎心不明原因突然消失， 最終不得不終止妊娠行清宮治療。 另外，郭玉琪等[4]認為加用阿司匹林后分泌晚期內膜ER 含量明顯增多。阿司匹林則通過上述作用預防流產的發生。 促排卵的應用目的是利用其可以提高機體的FSH(促卵泡生成素)、LH（促黃體生成素）、E2(雌二醇)的水平，促進卵泡的發育與成熟， 促進子宮內膜的生長從而對預防流產起到一定的作用。 HCG（絨毛膜促性腺激素）可以刺激妊娠黃體分泌雌激素和孕激素，改善內膜的著床條件，促進胎盤血管生成，從而促進胚胎生長發育。 地屈孕酮是目前結構及功能最為接近天然孕酮的口服孕激素藥物，在分子結構上與內源性激素有相似之處，與受體有較強的親和力，通過與孕激素受體結合發揮保胎作用。 地屈孕酮可激活淋巴細胞合成非細胞毒性的Th2 型細胞因子降低Th1 型細胞因子的水平，產生抗流產作用并抑制花生四烯酸的釋放，抑制NK 細胞的活性，在母體面有助于封閉抗體的合成，降低母體對胚胎的排異反應，維持妊娠。 通過上述方法的聯合應用使得一部分原因不明的習慣性流產的患者保胎成功并獲得足月分娩的機會，值得臨床廣泛應用。

[1] Sugiura-Ogasawara M,Ozaki Y,Sato T,et al.Poor prognosis of recurrent aborters with either maternal or paternal reciprocal translocations[J].Fertil Steril,2004,81(2):367.

[2] Lee RM,Silver RM.Recurrent pregnancy loss:summary and clinical recommendations[J].Semin Reprod Med,2000,18(4):433.

[3] Geller PA,Klier CM,Neugebauer R.Anxiety disorders following miscarriage[J].J Clin Psychiatry ,2001,62(6):432.

[4] 郭玉琪,劉義,丁玉蓮,等.小劑量阿司匹林在誘發排卵中對子宮內膜組織形態學的影響[J].生殖內分泌雜志,2002,11(4):203-206.