微創穿針內固定配合外固定架治療橈骨遠端骨折43例

張細祥 ，李銘雄 ，吳天然

（1.福建中醫藥大學2012級骨傷碩士研究生課程班，福建 福州350122；2.福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院，福建泉州 362000）

橈骨遠端骨折是骨傷科臨床常見病、多發病，約占全身骨折的1／6，不同的骨折類型應選擇不同的治療方法，選擇不當易導致腕部畸形、疼痛、功能障礙等并發癥和后遺癥。自2009年5月—2012年2月，我院采用閉合復位經皮穿針有限固定配合外固定架治療橈骨遠端不穩定性骨折43例，療效滿意，現總結報告如下。

1 臨床資料

本組 43例 ，男 18例 ，女 25例；年齡 32～76歲，平均（53.6±7.23）歲；左側 20例，右側 23例；受傷原因：交通事故傷7例，摔傷32例，其他損傷4例；均為閉合性粉碎性骨折。傷后至就診時間1 h～13 d，平均（4.1±1.02） d。

2 治療方法

2.1 手法整復術 臂叢神經阻滯麻醉，常規皮膚消毒、鋪巾。針對Colles骨折復位方法：一助手把持患腕，另一助手雙手把持前臂上段，前臂中立位，使肘關節屈曲90°并行持續對抗牽引約2～3 min，術者雙手拇指抵住遠折端背側皮質并用力向掌側按壓，其余四指置于近折端掌側并用力向背側端提，同時遠端助手于牽引下盡力使腕關節尺偏掌屈使骨折復位。針對Simth骨折及Barton骨折復位方法：一助手把持患腕，另一助手雙手把持前臂上段，前臂中立位，使肘關節屈曲90°并持續對抗牽引約2～3 min，術者雙手拇指置于橈骨近折端背側皮質并持續用力向掌側按壓，其余四指置于遠折端掌側并用力向背側端提，同時遠端助手持續牽引下使腕關節背伸、輕度尺偏使骨折復位。

2.2 外固定架操作固定過程 C型臂X線機透視證實復位滿意后，在助手維持復位下，分別在第2掌骨與橈骨近折段距骨折線2 cm、4 cm的橈背側骨干各取2個0.8 cm縱切口，鈍性分開軟組織直達骨面，放入套筒，電鉆平行鉆孔各擰入2枚螺釘（掌骨用直徑2.5 mm支架螺釘，橈骨干用直徑3.0 mm支架螺釘），安裝管釘夾及連接桿，將4枚螺釘與外固定支架擰緊固定。再次C型臂X線機透視見骨折端對位好，術者取1枚2.0 mm的克氏針自橈骨莖突橈背側經皮刺入至橈骨莖突，且與橈骨縱軸呈45°角鉆入至穿透近折端掌、尺側骨皮質。術者再取1枚克氏針于橈骨近折端距骨折線2.0 cm斜45°角鉆入，交叉固定于遠折端，未過關節面。再透視見骨折復位好，固定牢固后，將針尾扎彎90°剪斷，殘端留于皮外，松解針眼傷口，并縫合，無菌紗布包扎，結束手術。

2.3 術后管理 麻醉消退后立即行患肢抓握拳活動訓練（以骨折端無痛為度），每天3次，每次5 min；術后3～5 d后可行前臂旋轉活動及肘關節、肩關節活動訓練；術后1周內，針道換藥每1～2 d 1次；針道干燥后每周清潔換藥1次。一般在術后2～3周松開外固定架，進行腕關節被動屈伸活動訓練，再擰緊外固定架，每3 d 1次；術后4～5周拆除外固定架，改用小夾板繼續固定1～2周，主動行腕關節屈伸活動訓練。一般術后5～6周X線片證實骨折臨床愈合后取出克氏針，并進行腕關節全面活動訓練至腕關節功能恢復。

3 結 果

本組病例均得到隨訪，隨訪時間5～14個月，平均（9.4±2.1）個月。復查 X線片示解剖復位 18例，近解剖復位20例，功能復位5例，術后骨折端均未發生再移位，其中43例骨性愈合。按Dienst功能評估標準［1］：優 29 例，良 12 例，可 2 例，優良率達95.3%。典型病例X線片見圖1～圖3。

4 討 論

4.1 治療方式的選擇 橈骨遠端骨折在臨床上非常多見，傳統的治療以非手術治療為主，多數患者可取得滿意效果。而橈骨遠端不穩定骨折時由于前臂肌肉的持續擠壓作用［2］，通常的石膏或夾板固定不能提供持續有效的對抗肌肉力量，固定后難以維持復位后的位置，從而導致骨折再次發生移位；反復的手法復位不僅造成骨折周圍的軟組織、血供損傷加重，而且使骨折斷端間穩定性持續降低，最終導致治療效果不滿意。而切開復位鋼板螺釘內固定，對于橈腕關節面移位型骨折的復位與固定具有一定優勢，但也存在創傷較大、費用高、手術疤痕影響美觀等缺點。橈骨遠端存在特有的解剖結構，正常時橈骨遠端掌傾角為 10°～15°，尺偏角 20°～25°，橈骨莖突較尺骨莖突長約12 mm，這些結構與腕關節功能密切相關。因此，橈骨遠端骨折治療目標是恢復橈骨遠端的正常生理角度、橈骨的長度和關節面的完整性，以減少創傷性關節炎的發生［3］。基于以上觀點，我們采用閉合復位經皮穿針內固定配合外固定架治療橈骨遠端不穩定粉碎性骨折，既解決了保守治療存在固定不可靠、復位丟失等問題，又能避免切開復位創傷大、費用較高，甚至出現復位固定困難等缺點。所以此療法是一種微創、安全、有效的手術方式。

4.2 本療法可行性及優勢 本療法閉合復位的核心為韌帶牽拉整復原理，復位后通過外固定架維持其持續牽引力，防止骨折端短縮移位；而橈骨遠端骨折存在背側骨皮質粉碎、骨質部分壓縮或者骨質疏松等不穩定因素，單純外固定架固定不能完全有效防止骨折端側方或前后錯位，因此聯合兩枚克氏針交叉固定骨折端，起支撐固定作用，使不穩定的骨折端提供了更穩定的固定效果［4］。而“分步拆除外固定”是本療法的另一個優點，與單純外固定架治療相比，本療法在聯合固定更加可靠的基礎上，術后2～3周進行腕關節被動屈伸活動訓練，減少腕關節滑膜粘連、關節囊攣縮所致關節僵硬；術后4～5周先拆除外固定架，改用小夾板繼續固定，即可進一步主動活動腕關節，避免外固定架跨關節長期固定所致關節僵硬，提高了臨床療效與應用價值。劉萬軍等［5］通過對比分析，對于橈骨遠端粉碎性骨折，有限內固定加外固定架固定組療效優于手法復位石膏外固定組和鋼板內固定組。

4.3 術中操作的幾個注意點 ①術中在掌骨穿針時，應使掌指關節屈曲90°時進行，這是防止日后第二掌指關節屈伸活動受限的重要步驟。②術中應盡量避免反復操作，避免針眼傷口無張力處理，預防針道感染。③在橈骨莖突穿針時，入針點宜略偏橈背側進針，可避免損傷橈神經淺支。

經皮穿針內固定配合外固定架固定技術是一種微創、安全、簡便的橈骨遠端粉碎性骨折的治療方法。本組結果顯示：微創穿針內固定配合外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折，具有創傷小、功能恢復好、并發癥少等特點，值得臨床推廣應用。

［1］DIENST M，WOZASEK G E，SELIGS ON D.Dynamic external fixation for distal radius fracture［J］.J Clin Orthop，1997，33（8）：160-171.

［2］辛彥生，陳文學，黃繼春，等.有限內固定結合外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折［J］.中醫正骨，2007，19（4）：46.

［3］SWIGART C R，WOLFE S W.Limited incision opentechniques for distal radius fracture management［J］.Orthop Clin North Am，2001，32（2）：317.

［4］李晉，畢偉，由欣巖，等.外固定架治療不穩定性橈骨遠端骨折［J］.中國實用醫藥，2011，6（3）：24.

［5］劉萬軍，王維光，王海，等.不同方法治療老年橈骨遠端粉碎性骨折的比較研究［J］.中華創傷骨折雜志，2006，8（3）：225-228.