肉毒毒素A聯合電刺激治療中風后下肢痙攣30例

楊衛遠，林 艷，湯玉霞，劉金發，黃曉民，施萍萍

（福建醫科大學附屬寧德市醫院，福建 寧德352100）

中風后下肢肌痙攣導致患者步行障礙，注射肉毒毒素A（BTXA）治療中風后下肢肌痙攣療效確切［1］。自2011年4月—2012年7月筆者采用注射BTXA結合電刺激治療中風后下肢肌痙攣并觀察其療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2011年4月—2012年7月選擇我院康復科與神經內科住院的腦中風患者60例，按隨機數字表法分為治療組和對照組各30例。治療組中男22例，女8例；平均年齡（59.86±5.72）歲；平均病程（142.59±38.67） d；改良 Ashworth 量表（MAS）評分平均（3.43±0.38）分。對照組中男21例，女9例；平均年齡（61.15±5.41）歲；平均病程（135.81±34.19） d；改良 MAS 評分平均（3.36±0.31）分。2 組性別、年齡、病程、MAS評分比較差異，均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 根據2004年中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》中腦梗死和腦出血的標準。

1.2.2 納入標準 ① 符合上述診斷標準；② 經頭顱CT或MRI證實；③首次發病；④年齡40～70歲；⑤ 中風后下肢痙攣，神志清，配合治療；⑥ 改良Ashworth量表（MAS）評分≥2分；⑦ 可徒步或借助手杖獨立步行10 m以上。

1.2.3 排除標準 ① 病程＞6個月；② 既往有BTXA治療史；③ 發熱；④ 神經肌肉接頭傳遞性疾病、嚴重心、肺、肝、腎疾病患者；⑤ 注射部位有感染者。

2 治療方法

2.1 對照組 僅進行康復訓練，采用偏癱肢體綜合訓練療法，每周6次，每次45 min，2周為1個療程，共2個療程。

2.2 治療組 采用彩色多普勒超聲儀（美國GE公司）定位引導下注射BTXA（甘肅省蘭州市生物研究所，批號：20110801，凍干粉型，100 U／瓶），注射 1次／療程。BTXA使用時用生理鹽水稀釋至25 U／mL。肌注BTXA后，在相應的肌肉部位進行中頻電刺激治療，每次 30 min，2次／d，連續 l周。3 d后給予康復訓練。

3 檢測指標

3.1 肌張力 按改良的Ashworth量表評級評定肌張力的變化［2］，并將等級資料轉化為計量資料［3］。①0 級（0 分）：肌力無增高；② I級（1 分）：ROM 末期突然卡住和出現最小的阻力；③ I＋級（1.5分）：后（小于）50%ROM突然卡住和出現最小阻力；④Ⅱ級（2分）：全ROM阻力，受累部分尚可運動；⑤ Ⅲ級（3分）：被動運動困難；⑥Ⅳ級（4分）：僵直。

3.2 步態分析 參照文獻報道的方法［4］，① 步長：用足印法測量步長，讓患者步行10 m，取中間段6 m的3個步長的平均值。②步速：測量步長的同時用秒表測定并記錄患者行走10 m所需時間，由此計算出步速。

3.3 彩色多普勒超聲引導下BTXA注射方法 參照文獻［4，5］，操作步驟如下：擺放好體位，通過彩色多普勒超聲實時顯示確認靶肌后，常規消毒注射部位皮膚，在超聲的引導下將稀釋好的BTXA分2層或3層準確地注入到痙攣最明顯的靶肌肌腹，注射時注意避開神經、血管。注射肌肉的選擇：膝關節屈曲畸形選取腘繩肌、腓腸肌等；膝關節伸展畸形選取股直肌等；足內翻畸形選取比目魚肌、腓腸肌、趾長屈肌、脛骨后肌等；拇趾上翹畸形選取拇長伸肌等。每塊肌肉總的注射劑量50～100 U，每例患者注射總量不超過400 U。注射完畢，觀察患者生命體征及有無過敏等不良反應。

3.4 評定指標 在治療前、治療2周、4周分別進行療效評定，由一位不參與治療操作的康復醫師應用上述指標評定療效。

3.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件包建立數據庫進行統計分析，計量資料屬正態分布的以表示，采用t檢驗，均以P＜0.05為差異有顯著性。

3 治療結果

3.1 2組治療前后MAS評分變化比較 見表1。

表1 2組治療前后MAS評分變化（） 分

表1 2組治療前后MAS評分變化（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01。

組別治療組對照組治療4周1.63±0.191）2）3.05±0.211）n 30 30治療前3.43±0.38 3.36±0.31治療2周2.18±0.251）2）3.22±0.28

3.2 2組治療前后步長變化比較 見表2。

表2 2組治療前后步長變化（）m

表2 2組治療前后步長變化（）m

注：與治療前比較，1） P＜0.01，2） P＜0.05；與對照組比較，3） P＜0.01。

組別治療組對照組治療4周0.39±0.071）3）0.32±0.082）n 30 30治療前0.26±0.06 0.28±0.07治療2周0.33±0.051）3）0.29±0.06

3.3 2組治療前后步速變化比較 見表3。

表3 2組治療前后步速變化（）m／s

表3 2組治療前后步速變化（）m／s

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01，3） P＜0.05。

組別治療組對照組治療4周0.38±0.091）3）0.33±0.061）n 30 30治療前0.26±0.07 0.27±0.05治療2周0.34±0.081）2）0.28±0.06

3.4 不良反應 所有患者在注射BTXA后均無發生過敏反應，無頭暈、感冒樣癥狀等毒副作用發生。注射后2～3 d觀察注射BTXA的靶肌，出現肌肉硬度變軟、張力減低。

4 討 論

中風后下肢長期痙攣可加重運動功能障礙，從而影響患者的生活質量。臨床常用的抗痙攣藥物大致分兩大類，即口服用藥和局部用藥。局部用藥國內外最常用的是 A 型肉毒毒素。據文獻報道［1，5，6］，A 型肉毒毒素局部注射對治療中風后下肢肌痙攣有明顯療效。在BTXA注射方法的選擇上，國外學者比較多應用肌電圖引導下以準確定位和檢測注射肌肉，而國內學者則較多使用傳統的注射方法。但由于痙攣肌肉位置較深、個體皮膚和皮下脂肪厚度的差異等因素均可影響痙攣肌肉的準確定位與注射，因此傳統的注射方法存在一定的盲目性，勢必導致注射位點與治療劑量的增加，從而影響治療效果與治療安全性。而超聲檢查無創傷、無痛苦、實時靈活、費用低，作為一項肌肉注射定位的技術，超聲引導下注射BTXA已日益受到關注［5］。本研究也說明在超聲引導下既可使注射針頭準確地刺入靶肌，又能避開周圍的神經與血管。我們的研究表明：在超聲引導下注射BTXA是一種安全、有效的治療中風后下肢肌痙攣的方法，結合康復訓練再聯合電刺激治療能有效地改善癱瘓肢體的肌痙攣和患者的步長、步速，從而提高患者的生活質量。

［1］竇祖林，陶勤豐，胡昔權，等.A型肉毒毒素治療腦中風和腦外傷后下肢痙攣的臨床研究［J］.中國藥理學通報，2003，19（2）：197-200.

［2］衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范［M］.北京：華夏出版社，1999：59.

［3］楊曉顏，許光旭，毛雅君，等.肉毒毒素A對肌肉痙攣患者功能康復的作用［J］.中國康復醫學雜志，2005，20（9）：675-679.

［4］竇祖林，歐海寧，沈建虹，等.超聲引導下的肉毒毒素注射對腦卒中肌痙攣的效果觀察［J］.中國康復醫學雜志，2008，23（3）：219-221.

［5］沈建紅，歐海寧，沈嬙，等.彩色多普勒超聲引導下肉毒毒素A注射治療腦卒中后肢體痙攣［J］.廣東藥學院學報，2008，24（5）：518-520.

［6］王黎萍，吳承龍.肌電引導注射肉毒毒素聯合電刺激治療卒中后肌痙攣［J］.浙江醫學，2009，31（4）：554-555.