右美托咪啶對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的Meta分析

陳金輝 曹 亞 儲惠君 戴澤平

皖南醫學院弋磯山醫院麻醉科，蕪湖 241001

七氟醚作為新型吸入麻醉藥的典型代表，由于其具有起效快，血/氣分配系數小，肝臟毒性低，對呼吸、循環影響輕微，蘇醒迅速等優點，且其具有芳香的特征，易于取得患兒的配合，目前已廣泛用于小兒全身麻醉。最近多項研究顯示，小兒七氟醚麻醉術后惡心、嘔吐及躁動的發生率明顯增高[1-2]。術后患兒煩躁不安，哭鬧不止，極大地影響了患兒的生理與心理健康，也使七氟醚的應用頗有爭議。理論上，右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種新型的高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感神經活性和無呼吸抑制等特點。但DEX能否有效降低術后患兒躁動的發生尚無大樣本、多中心的研究。本研究參照Cochrane系統評價的方法，對國內外關于DEX預防七氟醚引起的小兒術后躁動的臨床隨機對照試驗進行評價，其

目的在于明確DEX是否可降低小兒術后躁動的發生，以期為臨床應用和進一步研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：臨床隨機對照試驗；②研究對象：接受七氟醚麻醉的年齡＜12歲的小兒；③研究對象術前無神經系統性疾病、無行為障礙；④干預措施：實驗組采用靜脈注射DEX，對照組采用安慰劑；⑤語種設為中文和英文。

1.1.2 排除標準

①樣本含量＜10的研究或個案報道；②僅簡單檢查而非手術操作；③重復發表的文獻；④無法直接或間接獲取數據者。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 Cochrane Library、PubMed、EBSCO、Springer、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普（VIP）、萬方數據庫，手工檢索納入文獻的相關參考文獻，檢索時限均為建庫至2013年4月。語種設為中文和英文。中文檢索詞包括：右美托咪啶、七氟醚（烷）、麻醉、小兒、兒童、蘇醒、躁動、煩躁；英文檢索詞包括：dexmedetomidine、sevoflurane、children、pediatrics、postanesthesia、agitation、delirium。

1.3 文獻篩選與方法學質量評價

由兩位研究者按照納入與排除標準分別閱讀文題和摘要進行初篩，而后進一步查找并閱讀全文進行復篩。若意見不一，通過討論或請教第三方解決。對納入文獻的方法學質量采用改良的Jadad量表記分評價，1~3分為低質量文獻，4~7分為高質量文獻。

1.4 統計學分析

采用RevMan 5.2軟件進行數據處理和分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%可信區間（95%CI）為療效分析統計量；計量資料采用均數差值（MD）及其95%CI進行評估。首先對納入的研究進行異質性檢驗，檢驗水準為α=0.1，同時采用I2判斷異質性的大小。如各研究之間同質，則采用固定效應模型進行分析；若納入研究結果間存在異質性，則采用隨機效應模型進行分析，且分析異質來源。去除低質量文獻進行敏感性分析，采用RevMan繪制漏斗圖檢驗發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

根據檢索策略，最初檢索到相關文獻216篇，經閱讀文題、摘要及全文后，依據納入及排除標準，最終納入26篇文獻[3-28]，其中 9篇英文文獻[3-11]，17篇中文文獻[12-28]，共計1842例患兒。

2.2 統計分析的結果

2.2.1 躁動發生情況

26個研究[3-28]統計了患兒麻醉蘇醒期躁動的發生情況。各組間無統計學異質性，故采用固定效應模型進行統計分析，結果顯示DEX能夠顯著降低患兒躁動的發生[RR=0.31，95%CI（0.26，0.38）]（圖 1）。

圖1 兩組躁動情況的比較

2.2.1.1 敏感性分析 在排除改良Jadad評分＜3分的低質量文獻重新做統計分析，結果同前[RR=0.36，95%CI（0.27，0.48）]。

2.2.1.2 漏斗圖分析 未見明顯的不對稱分布，提示發表偏倚的可能性不大（圖2）。

2.2.2 躁動評分情況

6 個研究[3，10，11，17，18，25]以均數±標準差的形式統計了患兒蘇醒期躁動評分，結果顯示，DEX可降低躁動評分[MD=-0.89，95%CI（-1.04，-0.74）]（圖 3）。

2.2.3 嗆咳發生情況

4 個研究[5，12，17-18]共 263 例 患 兒比較了 DEX 與 安 慰 劑對嗆咳發生的影響。各組間無統計學異質性，故采用固定效應模型進行統計分析，結果顯示，DEX可減少嗆咳的發生[RR=0.39，95%CI（0.23，0.68）]（圖 4）。

圖2 26個研究躁動發生情況的漏斗圖

圖4 兩組嗆咳發生情況的比較

3 討論

全麻蘇醒期躁動是指小兒全麻蘇醒期出現的一種意識與行為分離的精神狀態，表現為哭喊、無法安撫、手腳亂動、語無倫次、無法辨認以往熟悉的人或物等。雖然蘇醒期躁動大部分為自限性，但嚴重者會影響手術預后，也可極大地影響患兒的生理與心理健康，因此如何減少小兒術后躁動，提高蘇醒質量也是目前臨床麻醉中亟待解決的問題。

七氟醚麻醉因具有誘導迅速、蘇醒快及心血管系統不良反應少的特點而廣泛地應用于小兒臨床麻醉，但相應的小兒術后躁動的發生率卻日益增多，Sanford等研究報道，在無麻醉前用藥的情況下，七氟醚麻醉后小兒蘇醒期躁動的發生率可高達67%，另一報道其發生率達18%~80%[29]。本次研究納入的26篇文獻中，其中安慰劑組864例患兒，發生躁動的達348例，發生率也高達40.3%，而DEX組躁動發生率為13.0%。

DEX是一種新型的高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，其選擇性地與 α2∶α1受體結合的比例為 1620∶1；它能作用于腦干藍斑核內和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制神經元放電，產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用。另外，DEX還能抑制交感神經活性，減少血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，維持血流動力學的穩定。同時，DEX沒有成癮性，對呼吸系統抑制也非常輕微。鑒于以上DEX的優點及本次Meta分析得出的結果，表明DEX+七氟醚的組合將在今后的小兒麻醉中被更加廣泛地應用。

本次研究也存在一定的局限性：納入的26篇文獻中，雖然9篇英文文獻改良Jadad評分為6~7分，屬于高質量文獻，但中文文獻質量相對較低，主要問題在于未報道分配方案的隱蔽和具體的隨機方法，可能存在選擇性偏倚；未使用盲法，可能導致觀察者偏倚的存在；但漏斗圖未發現明顯的發表偏倚。另外DEX的用法用量也有區別，用量從0.1~1μg/kg不等，有術前用藥也有術中用藥；因此要慎重看待以上Meta分析得出的結論。

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