循證公共衛生決策數據庫的發展現狀與展望*

第二軍醫大學衛生統計學教研室(200433) 于菲菲 吳 騁 馬修強 向 春 秦嬰逸 張 筱 賀 佳

隨著醫學科技的不斷發展和人們對醫學認識的逐漸深入，人們對公共衛生決策的科學性的要求也越來越高，循證的概念及思想逐漸被接受。循證公共衛生作為一個新的概念，日益突顯于公共衛生領域，是現代公共衛生實踐的前緣。循證公共衛生(evidence-based public health)是在循證醫學(evidence-based medicine，EBM)的基礎上發展起來的，它是指把以科學為基礎的干預項目同社區的優先選擇結合起來，以提高人群健康的過程。具體來講，循證公共衛生是遵循現有最好證據制定公共衛生項目和宏觀衛生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當的、昂貴的和可能有害的衛生實踐，保證公共衛生決策基于科學證據并有效實施〔1〕。而循證公共衛生決策(evidence-informed public health decision making)，即慎重、準確和明智地應用現有的最佳研究證據，結合當地情況和民眾服務需求，制定出切實可行的衛生政策〔2〕。其關鍵是獲取證據，核心是評價證據，目的是提高決策水平，使決策更加科學可行〔3〕。

循證公共衛生決策強調“循證”二字，即必須在決策時有據可依，有證可循。衛生決策的證據應當包括:專家的知識、發表的研究結論、現有的統計資料、相關人員的咨詢意見、以前的政策評價、網絡資源、咨詢結果、多種政策方案的成本估算、由經濟學和統計學模型推算的結果〔4－5〕。

目前，國際上進行循證公共衛生決策主要通過Cochrane和Campbell這兩個協作網來實現。各個發達國家也相繼組建了一些循證決策證據來源的數據庫。公共衛生政策的制定者將來源于數據庫的系統評價作為依據，科學地制定相應的公共衛生政策，從而更好地發揮決策指揮作用。

循證公共衛生決策數據庫的現狀

1.國外循證公共衛生決策網絡和數據庫應用現狀

(1)Cochrane協作網和Campbell協作網

國外循證公共衛生最有影響力的循證醫學專題數據庫是Cochrane Library〔6〕。Cochrane協作網以系統評價組(Cochrane Review Groups，CRGs)為單位生產各學科領域的系統評價，目前已有50個CRGs。Cochrane圖書館是Cochrane協作網的主要信息產品，是協作網以光盤或網絡形式發表的電子刊物，一年四期，讀者可在網上免費獲得其系統評價的文摘〔7〕。Cochrane Library中與循證公共衛生決策相關的數據庫主要有Cochrane系統評價數據庫、衛生技術評估數據庫和NHS經濟學評價數據庫，主要從事制作、保存、傳播和更新衛生管理、醫療保健研究領域系統評價，旨在為醫療衛生管理決策提供最佳的科學證據〔8〕。

Campbell協作網以美國著名心理學家和思想家Donald Campbell姓氏命名，旨在制作、保存和傳播社會學相關的干預措施效果的系統評價，為公共衛生決策及教育提供高質量、可靠的證據〔9〕。Campbell協作網更加側重于公共衛生決策的系統評價，重視教育、刑事司法、社會政策和社會關愛等方面的干預措施效果，它開發了Campbell(C2)Library數據庫，其中包含的C2-RIPE部分(干預措施及政策評估的系統評價)和C2-SPECTR部分(心理、教育、犯罪學試驗登記庫)，為循證公共衛生決策者提供了很大幫助〔10－11〕。

(2)EPPI/倫敦大學循證決策與實踐證據和協作中心數據庫

EPPI中心是倫敦大學教育學院社會科學研究單位的一部分，從1993年開始致力于社會科學和公共政策的系統評價和發展評價方法。它專注于為政策制定者、實踐者和個人決策者提供可靠的研究結果并為從事系統評價的人員提供支持和專業的意見。EPPI中心從事多領域的系統評價并且有大量的資金，主要涵蓋的領域為:教育和社會政策，健康促進和公共衛生，國際衛生系統及其發展，參與研究和政策。EPPI中心支持的數據庫，包括初級研究成果和證據評價，許多也已被應用于EPPI中心的系統評價中〔12〕。

(3)Health Technology Assessment Database/衛生技術評估數據庫

該數據庫建于1993年，現已成長為擁有來自29個國家53個成員的機構，收錄7457個記錄經濟學意義的研究詳情，其所有的成員都是非營利地為組織進行衛生技術評估且與地區和國家政府有聯系〔13〕。該數據庫包含了衛生技術評價方面的信息，如醫療過程和衛生保健技術的評價，其目的是對醫療過程、醫藥、衛生經濟的評價，涵蓋了社會和倫理方面，屬于文獻數據庫〔14〕。匯集了全球已完成和正在進行的衛生技術評估的信息，包括進行中的計劃和健康技術評估單位完整的出版物的詳細信息。

(4)NHS Economic Evaluation Database/英國國家衛生服務系統經濟評價數據庫

該數據庫包括了書目信息和經濟評價結果，其中也包括衛生保健的治療和護理方案的投入和產出比較。該數據庫的來源是像MEDLINE和EMBASE這樣的數據庫、雜志和專業工作小組的研究成果，以及衛生技術評價體系。在結構摘要中依據文檔類型對原始研究進行了質量評價，它提供了超過四十種不同方面的信息，如衛生技術、疾病、研究群體、研究設計、干預類型和貨幣，這些評價是由NHS的專家撰寫的。一般收集以下研究類型:經濟研究、成本效益分析、成本效用分析、成本效果分析、成本最小化分析、成本結果分析和經濟研究的系統評價〔15〕。

(5)國外循證公共衛生決策網絡和數據庫比較

Cochrane協作網和Campbell協作網各自都包含一些與循證公共衛生有關的數據庫，但總的來說Campbell協作網更加專注于公共衛生領域，而Cochrane協作網在循證醫學領域更加具有影響力。對兩個循證決策網的比較見表1。

表1 國外知名循證醫學網絡比較

其他循證公共衛生決策數據庫也分別有各自的側重點，并且兼顧了教育、社會、心理、經濟等方面，但對于各種疾病和病原的監測、突發公共衛生時間的報告和處理，以及居民的健康檔案等方面的證據并未充分利用起來。另外，有些數據庫只提供結構式摘要而未提供全文。各個循證公共衛生數據庫的比較詳見表2。

表2 部分國外循證公共衛生決策數據庫比較

2.國內循證公共衛生決策數據庫現狀

我國循證公共衛生工作較發達國家相比起步較晚，1997年我國原華西醫科大學成立了第一個循證醫學中心，并于1999年3月被國際Cochrane協作網正式批準成為世界上第13個Cochrane中心，也是亞洲第1個、亞太地區的第2個Cochrane中心〔16〕。與多數發展中國家類似，我國也主要依賴于Cochrane協作網的循證決策數據庫進行循證決策方面的研究，但目前我國已經加入了亞洲循證決策網絡(EVIP Net Asia)的建設。然而，在我國循證公共衛生決策發展仍處于初級階段，循證意識與多數發達國家相比相對較弱，且相對偏重醫療衛生決策研究，關于循證公共衛生決策方面的研究及文獻相對較少，在公共衛生決策中還沒有真正發揮有效的作用。因此，目前我國的循證衛生決策發展狀況急需建立獨立的、專業性的循證公共衛生數據庫。

建立我國循證公共衛生決策數據庫的必要性與側重點

雖然Cochrane協作網和Campbell協作網等循證決策網絡和數據庫提供的內容豐富，數據可靠，說服力強，但由于種種原因，多數國際知名的循證公共衛生決策數據庫收集的資料對于發達國家的決策制定針對性較強，而對于發展中國家則有忽略。而公共衛生決策是根據一個國家公共衛生的發展現狀提出具有指導性的發展目標和發展方向，具有很強的地域性，不同國家、地區的衛生現狀差異較大，絕不能一概而論。因此，發展屬于我國自己的循證公共衛生決策數據庫非常有必要。在建立我國循證公共衛生決策數據庫時，可以借鑒Campbell和Cochrane協作網的做法，不局限于某個方面的證據，將各個領域的證據分別收集，最后匯總成網絡。在保證證據質量的基礎上，盡可能多收集證據，綜合以上幾個數據庫的側重方面，結合我國實際情況，建立屬于我國自己的循證公共衛生決策數據庫。

1.證據的采集

建立循證公共衛生決策數據庫，最重要的就是數據的采集。應該采集所有與公共衛生和衛生決策相關的信息，如歷年來我國在公共衛生方面下達的政策、規章制度、法律法規;研究人員所作的RCT實驗、流行病學調查、系統評價以及各種相關研究;各級醫療機構和衛生系統收集到的病人信息如電子病歷和電子健康檔案;各種疾病及病原的監測;各種突發公共衛生事件的報告處理、健康危險因素監測;以及各級衛生系統及醫療機構的人力、物力、資金情況等〔17〕。全面準確的數據能為決策者提供可信的證據。為此，可以建立專業的檢索小組，確定檢索庫以及納入標準之后，制定全面的檢索策略，計算機檢索與人工檢索相結合，盡量全面地收集數據。同時，數據庫的內容也要實時更新，及時為研究人員提供幫助。

2.證據的處理

證據收集完畢后，應對循證公共衛生決策數據庫的證據進行處理，包括數據核查和清理，數據標引以及數據的評價。首先應由處理人員對數據進行篩選、去除重復文獻，并對文獻以及政策文件進行標引，整理好數據目錄，以方便數據庫的使用者進行查詢。其次，像電子病歷和電子健康檔案這一類的數據，很容易出現漏報、錯報等，需要專業的人員及時查漏補缺并糾正邏輯錯誤。此外，證據的評價也需要專業團隊，比如Cochrane協作網就有50多個專業的評價小組對收集到的數據做系統評價，我們也可以借鑒這種做法，成立專業的證據評價團隊，為公共衛生決策提供依據。

3.證據的權限設置

由于該數據庫包含的信息遠不止醫學期刊和公共衛生期刊上發表的文獻，還可能包括病人的醫療信息，醫院的運營信息等，為了保證居民隱私和國家利益，應對數據庫的瀏覽者設置權限，包括普通學者、專業研究人員與決策者的瀏覽權限和使用權限都應當作相應的限制，以確保數據安全。

展 望

循證醫學的理念雖然已逐漸深入人心，但對于大多數決策者來說，提出公共衛生領域的政策時往往還缺乏循證意識，因此，提高公共衛生領域的循證意識，使醫療工作者認識到以證據作為決策支撐是工作中的必不可少的一個環節，是實現公共衛生決策科學化、精細化的先決條件。

國外在循證公共衛生方面已經取得了一些好的經驗，建立了相應的決策數據庫，更好地輔助循證決策，而國內在該領域尚顯不足。因此，在提高循證意識的基礎上，構建決策數據庫是實現循證公共衛生決策的有力保障。然而，建立一個龐大、科學的循證公共衛生決策數據庫更是一項浩大的工程，它需要全行業多領域的全面支持，從計算機與網絡建設人員到數據庫檢索人員，從各個公共衛生研究人員到證據評價人員，從醫療機構管理者到政策決策者，無一不需要高水平的人才傾力合作，齊心協力，共同完成。因此，我們在培養公共衛生領域的人才時，應及早樹立其循證思想，提高其循證意識，并有選擇地開設一些與循證公共衛生決策相關的課程，如數據檢索、循證公共衛生方法學介紹等，為高校學生和公共衛生工作者提供學習的機會和平臺。

在循證公共衛生決策數據庫建立的同時，我們也應積極利用已有資源，探索如何有效利用數據庫中資源的新方法。如在循證醫學研究中，我們可以使用meta分析和系統評價的方法，對已有的文獻進行綜合，增加療效評價的證據;同樣，在循證公共衛生領域，也可以借用劑量反應關系的meta分析、比較效果研究或成本效益分析等方法，科學綜合地獲得公共衛生領域的證據。例如，有研究者對飲用咖啡這一生活習慣對于胰腺癌的影響進行劑量反應關系的meta分析，得出每天多飲一杯咖啡患胰腺癌的風險將增加(RR=1.03，95%CI為0.99 ～1.06)〔18〕。公共衛生領域多為觀察性研究，在決策評價中引入工具變量、傾向性評分等方法，還可以有效彌補觀察性研究無法事先進行隨機化的不足，使研究結果更加可信、可靠。

此外，若能與相關專家建立聯系，在證據評價時獲得專家意見，將定量、定性評價相結合，將大大提升評價的客觀性和全面性。同時，我們也應吸收國外先進的經驗，聯合多個網絡，對比國內外數據，綜合看待所研究的公共衛生干預措施的有效性，從而為決策者提供更加可靠的決策依據。

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