大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病的血藥濃度及影響因素分析

顧敏，李爽，郝良純，李佳特，張楠，張繼紅

（中國醫科大學附屬盛京醫院小兒血液內科，沈陽110004）

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）目前已成為應用于白血病、淋巴瘤、頭頸部腫瘤、骨肉瘤以及多種自身免疫性疾病最為廣泛的一種抗代謝藥物，尤其是大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）的應用對減少兒童急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）髓外白血病的發生，提高總體無病生存率起到了重要作用。盡管在MTX應用過程中加用水化、堿化治療，但部分患者還是會出現MTX排泄延遲并出現相關不良反應，如黏膜損害、肝腎功能損傷等，甚至可危及生命。我科2010年1月至2011年1月間收治39例初診ALL患兒應用HD-MTX治療，進行157例次血藥濃度監測分析，現將結果報道如下：

1 材料與方法

1.1 病例來源

2010年1月至2011年1月于我院兒科血液病房收治的39例ALL患兒，男26例，女13例，年齡10個月～14歲，平均年齡6歲，中位年齡4歲，平均體質量28.6 kg（9.5～89.0 kg），中位體質量20.0 kg，平均體表面積為0.9 m2（0.4～2.0 m2），中位體表面積為0.8 m2。根據中華醫學會兒科學分會血液學組2006年兒童急性淋巴細胞性白血病診療建議（第3次修訂草案）［1］對患兒進行分組，其中低危組17例，中危組14例，高危組8例。所有患兒接受HD-MTX治療時均處于完全緩解期，治療前對患兒進行血常規、肝腎功能和尿便常規檢查、心電圖及必要的骨髓形態學等檢查。采用1、2、3、4、5、6個HDMTX 治療的患者分別為2、1、3、23、8、2 例，共157 個療程。

1.2 診斷及治療方案

診斷及治療參照中華醫學會兒科學分會血液學組2006年兒童急性淋巴細胞性白血病診療建議（第3次修訂草案）［1］。本研究中的39例患兒共接受157次髓外防治，MTX的應用劑量：低危組為2.0 g/m2、中危組為3.0 g/m2、中、高危組免疫表型為T表達者給予5.0 g/m2。總量的1/6劑量（每次≤500 mg）作為突擊量，在30 min內快速滴入，余量于23.5 h用輸液泵維持均勻滴入。突擊量MTX開始滴入后0.5～2 h內進行三聯鞘內注射1次。同時加用VDT方案，即第1天應用長春新堿（1.5 mg/m2），最大劑量為2 mg/次、第1天至第7天口服地塞米松［6～8 mg/（m2·d）］及硫鳥嘌呤或6-巰基嘌呤［50～75 mg/（m2·d）］。在開始滴注MTX36 h給予CF解救，劑量為每次l5～30 mg/m2，每6 h靜脈注射、口服或肌肉注射1次，具體次數視MTX血藥濃度而定，總解救量為MTX量的3%～5%。若24 h MTX 濃度>10 μmol/L、44 h>1.0 μmol/L、68 h>0.1 μmol/L，則提示代謝延遲。治療過程還包括水化［第1～3天的水化量分別為3，2.5，2 L/（m2·d）］、堿化尿液［第1～3天的堿化量分別為130、100、80 mL/（m2·d）］治療和預防性保護肝臟、心臟功能治療。

在應用MTX44～48 h后開始進行MTX血藥濃度監測，并依據MTX血藥濃度值調整CF解救劑量，以后每24 h檢測血藥濃度1次，直至MTX血藥濃度≤0.1 μmol/L方可停止解救。期間動態觀察患兒是否出現皮膚、黏膜損害，并監測血、尿常規、肝腎功能的變化。

1.3 MTX血藥濃度的檢測

應用TDX熒光偏振免疫分析儀檢測MTX血藥濃度。

1.4 統計學處理

記錄患兒性別、年齡、體質量、身高、體表面積、單位體表面積MTX用量、血藥濃度、化療前肝腎功能、尿常規、是否存在發熱、感染等病理狀態、單位體表面積堿化及水化量、對應化療后尿常規等，分別觀察上述因素對MTX血藥濃度的影響。計量資料以t檢驗分析結果；計數資料行χ2檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MTX血藥濃度及影響因素分析

157例次HD-MTX治療中HD-MTX2.0 g/m2者76例次，3.0 g/m2者76例次，5.0 g/m2者5例次。共檢測MTX血藥濃度237次，發生排泄延遲共44次（28%），其中44～48 h MTX血藥濃度（C44-48）>1.0 μmol/L者32次（20.4%），68～72 h MT血藥濃度（C68-72）>0.1 μmol/L者12次（7.6%）。C44-48平均值為1.0 μmol/L（0.05～9.5 μmol/L），中位值為0.39 μmol/L；C68-72平均值為0.40 μmol/L（0.02～3.4 μmol/L），中位值為0.14 μmol/L。根據MTX血藥濃度及時調整CF解救劑量，直至MTX血藥濃度≤0.1 μmol/L停止解救。代謝延遲患兒CF解救次數為5～37次，CF累積劑量為50～3300 mg，CF解救劑量占HD-MTX劑量的7.1%（1%～92%），中位值為3.8%。157例次HD-MTX治療共采集C44-48125次，C68-7291次，C92-9621次。39例中26例（66.7%）至少有1個療程排泄延遲，有14例（35.9%）至少有2個療程排泄延遲，有4例（10.3%）至少有3個療程排泄延遲。結果提示MTX代謝存在個體和同一個體不同時間的差異性。

研究發現性別、年齡、總蛋白及白蛋白水平、化療前是否存在感染、發熱、尿常規異?；純?4～48 h MTX血藥濃度無統計學差異，但2 g/m2組患兒44～48 h MTX血藥濃度較3～5 g/m2組患兒明顯降低（P＜0.05），見表1。根據44～48 h甲氨蝶呤血藥濃度是否>1 μmol/L分組，發現致甲氨蝶呤排泄延遲的危險因素有甲氨蝶呤用量、開始化療后24 h內尿常規pH值，見表2。

2.2 不良反應

157例次HD-MTX治療中有37例次（23.6%）發生不良反應，2/3以上表現為皮膚黏膜損害和胃腸道反應，主要表現為口腔黏膜潰瘍、肛周皮膚破潰、皮疹，惡心嘔吐、腹痛腹瀉。其他不良反應可見肝腎功能損害如肌酐清除率下降（多見于排泄延遲患兒）、蛋白尿、尿淋漓、轉氨酶水平升高，少見發熱、骨髓抑制、過敏反應等，無嚴重感染發生，無死亡病例。并且發生排泄延遲患兒（10例次）與正常排泄患兒（5例次）消化道反應的發生率差異有統計學意義（P=0.001）。

3 討論

本研究中C44-48分布情況顯示MTX代謝存在個體和同一個體不同時間的差異性。這與文獻報道一致［2］。國內外文獻對MTX排泄影響因素報道不一，有研究認為患兒的年齡、身高、體質量影響MTX排泄［3，4］；MTX藥物劑量亦可影響MTX排泄［5，6］。本研究資料顯示患兒一般情況（如性別、身高、體質量等）與MTX排泄延遲無相關性，但MTX劑量影響MTX排泄，2 g/m2組患兒44～48 h MTX血藥濃度較3～5 g/m2組患兒明顯降低（P＜0.05），3 g/m2組排泄延遲率較2 g/m2組患兒升高（P＜0.05）。Mir等［7］對26例骨肉瘤患者進行了 HD-MTX治療，發現給予堿化治療使尿pH值維持在7.5以上，與既往加強水化、堿化治療相比未降低MTX的高峰濃度，在取得良好化療效果的同時不良反應發生率降低，安全性良好；這與本研究結果一致，即開始化療24 h內監測尿pH值≥7.0或<7.0者排泄延遲率低（P＜0.05），這是因為甲氨蝶呤及其代謝產物均為弱酸性物質，在酸性的腎臟環境下可形成結晶阻塞腎小管，降低了甲氨蝶呤的排泄。因此若患兒尿pH值<7.0，應注意患兒是否存在排泄延遲。

除此之外大量研究已經證明甲氨蝶呤和葉酸代謝途徑的基因多態性影響甲氨蝶呤排泄和化療后的不良反應，如ABCC2基因突變可致介導MTX轉運的多藥耐藥蛋白2功能缺失，從而導致MTX排泄延遲及可逆性腎損害；MTHFR677C>T突變基因型患者MTHFR酶活性下降，發生血液毒性和非血液毒性風險較野生型患者升高，而MTHFR酶活性正常的患者如將甲氨蝶呤劑量升高MTX相關毒性也并沒有增加［8，9］。因此藥物遺傳學進一步發展可為實現藥物個體化治療、提高藥物治療安全、降低治療風險提供依據和方法。

大劑量甲氨蝶呤除對腫瘤細胞產生毒性外，對所有快速分裂的正常細胞如胃腸道上皮細胞和骨髓細胞也有嚴重毒性。其不良反應發生率和嚴重程度直接取決于甲氨蝶呤血藥濃度的高低和持續時間的長短。本研究發現患兒發生排泄延遲后消化道不良反應明顯增加，與文獻報道一致［10，11］。因此臨床應用HD-MTX過程中出現消化道不良反應等表現時應警惕是否發生MTX排泄延遲。

綜上所述，為了減輕MTX的不良反應，在治療前盡可能讓患兒處于比較良好的身體狀態，做好水化、堿化，注意保護皮膚黏膜和肝功能，密切觀察骨髓抑制狀況，對MTX用量較高、24 h內尿pH值偏低及出現不良反應的患兒應提高警惕。并對藥物濃度進行監測，給予適時適量四氫葉酸鈣解救，防止出現危及生命的嚴重不良反應，但應避免過多的四氫葉酸鈣解救而影響療效。

［1］中華醫學會兒科學分會血液學組.兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第三次修訂草案）［J］.中華兒科雜志，2006，44（5）：392-395.

［2］Joannon P，Oviedo I，Campbell M，et al.High-dose methotrexate therapy of childhood acute lymphoblastic leukemia：lack of relation between serum methotrexate concentration and creatinine clearance［J］.Pediatr Blood Cancer，2004，43（1）：17-22.

［3］楊麗華，盧新天，盧煒，等.大劑量甲氨蝶呤在急性白血病患兒體內的群體藥動學［J］.中國藥學雜志，2005，40（13）：1007-1012.

［4］張春燕，顧健，李玉珍，等.大劑量甲氨蝶呤治療329例兒童急性淋巴細胞白血病的群體藥物動力學研究［J］.中國實驗血液學雜志，2008，16（1）：106-I10.

［5］徐衛群，湯永民，方澄清，等.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病排泄延遲分析［J］.中華血液學雜志，2005，26（1）：15-18.

［6］許宏，宋文琪，徐樨巍.兒童急性淋巴細胞白血病治療中甲氨蝶呤血藥濃度監測分析［J］.中國新藥與臨床雜志，2010，29（11）：850-852.

［7］Mir O，Ropert S，Babinet A，et al.Hyper-alkalinization without hyper-hydration for the prevention of high-dose methotrexate acute nephrotoxicity in patients with osteosarcoma［J］.Cancer Chemother Pharmacol，2010，66（6）：1059-1063.

［8］Castaldo P，Magi S，Nasti AA，et al.Clinical pharmacogenetics of methotrexate［J］.Curr Drug Metab，2011，12（3）：278-286.

［9］Salazar J，Altés A，del Río E，et al.Methotrexate consolidation treatment according to pharmacogenetics of MTHFR ameliorates eventfree survival in childhood acute lymphoblastic leukaemia［J］.Pharmacogenomics J，2012，12（5）：379-385.

［10］許靜，李天嬡，徐康康，等.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病排泄延遲分析［J］.安徽醫藥，2009，13（12）：1554-1555.

［11］王迪凡，牛曉輝，張清，等.骨肉瘤術前應用大劑量甲氨蝶呤化療的藥代動力學及臨床分析［J］.首都醫科大學學報，2007，28（4）：505-509.