腹腔鏡膽囊切除術3485例回顧性分析

黃 強，楊薇薇，李 宓，劉建平

（長江大學臨床醫學院）

荊州市第一人民醫院肝膽外科，湖北荊州434000

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊炎膽囊結石的常規術式，同傳統的開腹膽囊切除術相比優勢明顯，自1991年在我國開展以來，深受患者的歡迎。本院于1992年開展腹腔鏡膽囊切除術，在切除術式的選擇上相繼采用了順行切除及順逆聯合切除術式。回顧性分析我院開展的腹腔鏡膽囊切除術3485例，現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1992年至2011年我院采用腹腔鏡切除膽囊3485例，分別采用順、逆聯合切除術式（順逆組）及順行切除術式（順行組）。其中順逆組2275例，男1025例，女1250例；年齡16～80歲，平均（39±2.4）歲。順行組1210例，男550例，女660例；年齡20～79歲，平均（42±2.8）歲。兩組患者年齡間無統計學差異（P＜0.01）。

病例類型：術前常規B超檢查，部分病例診斷有疑問時行MRCP檢查。順逆組中慢性膽囊炎膽囊結石、膽囊息肉1630例，急性膽囊炎膽囊結石、頸部結石嵌頓460例，慢性萎縮性膽囊炎185例；順行組中慢性膽囊炎膽囊結石、膽囊息肉788例，急性膽囊炎膽囊結石、頸部結石嵌頓275例，慢性萎縮性膽囊炎147例。

1.2 手術方法

順逆組采用腹腔鏡順、逆聯合膽囊切除術式。術者左手持分離鉗提起膽囊壺腹部向右外上方牽引，顯露膽囊三角，將電凝鉤先沿膽囊壺腹部切開漿膜層，顯露膽囊管。再用電凝鉤將膽囊管后下方漿膜層切開，分離膽囊管至完全游離，于膽囊管距膽總管0.5c m用鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊管，膽囊管近端用鈦夾夾閉膽囊管，于二者間剪斷膽囊管，游離膽囊動脈，用鈦夾或可吸收夾夾閉后灼斷。繼續沿膽囊床分離約2c m，此時改用逆行切除術式，助手用抓鉗向下牽引膽囊底，術者用電凝鉤由上至下逐步分離膽囊至膽囊體部，此處術者對傳統的逆行術式進行了改良，不再繼續向下分離，開始由左側向右側逐步分離，直至膽囊完全分離。

順行組采用腹腔鏡順行膽囊切除術式。同上法夾閉膽囊管、膽囊動脈。術者繼續沿膽囊床由下往上分離，充分顯露膽囊與膽囊床間纖維結締組織，用電凝鉤逐步向上電灼分離，直至膽囊完全分離。

記錄兩種術式切除膽囊所需時間，記錄兩種術式出現的肝床損傷例數及膽囊破裂、膽道損傷例數，記錄兩組病例出血量。

1.3 統計學分析

兩種術式切除膽囊所需時間及兩組病例出血量比較用U檢驗。兩種術式出現的肝床損傷例數及膽囊破裂、膽道損傷例數比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

順逆組術中中轉開腹12例，其中急性膽囊炎膽囊結石、頸部結石嵌頓3例，慢性萎縮性膽囊炎9例。8例主因為膽囊三角致密粘連致膽囊三角分離不清，2例主因為肝門部海綿樣變致術中出血無法控制，2例主因為Mirizzi綜合征。術中放置腹腔引流管86例，術后腹腔引流≤30 ml以內者70例，腹腔引流＞30 ml以上者16例，均于術后2～3d拔除。穿刺孔感染20例，均為劍突下穿刺孔。3例患者術后并發心腦血管意外，2例死亡，1例偏癱，余均痊愈出院。

順行組術中中轉開腹28例，其中急性膽囊炎膽囊結石、頸部結石嵌頓患者16例，慢性萎縮性膽囊炎8例。16例主因為膽囊三角致密粘連致膽囊三角分離不清，4例主因為肝門部海綿樣變致術中出血無法控制，4例主因為Mirizzi綜合征，4例主因為膽管損傷。術中放置腹腔引流管142例，術后腹腔引流≤30 ml以內者102例，腹腔引流＞30 ml以上者30例，多于術后2～3d拔除。其中6例引流物為含膽汁性液體，多于術后3～8d消失，究其原因可能是膽囊床毛細膽管術中損傷所致。穿刺孔感染32例，均為劍突下穿刺孔。膽管損傷6例，1例為右肝管損傷，其余為膽總管損傷，術中發現4例，均行開腹膽管探查術，2例于術后出現黃疸再行膽管探查術。

術后隨訪1852例，順行組術后復查B超發現膽總管結石6例，考慮為繼發性膽管結石，2例再次行膽總管探查取石，4例行EST治療，術后均順利出院。兩種術式切除膽囊所需時間比較見表1，兩組病例出血量比較見表2，兩種術式出現的肝床損傷例數及膽囊破裂、膽道損傷例數比較見表3。

兩種術式切除膽囊所需時間比較有統計學差異（P＜0.01），兩組病例出血量比較有統計學差異（P＜0.01）。兩種術式出現的肝床損傷例數及膽囊破裂、膽道損傷例數，順逆組較順行組有明顯的減少（P＜0.01）。

表1 兩種術式切除膽囊所需時間比較 min

表2 兩組病例出血量比較 ml

表3 兩組病例肝床損傷、膽囊破裂、膽管損傷比較 例

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術最先應用于慢性膽囊炎、膽囊結石，近年來隨著腹腔鏡的開展越來越廣泛，手術適應證逐漸擴大，越來越多的急性膽囊炎膽囊結石 、膽囊頸部結石嵌頓及慢性萎縮性膽囊炎也通過腹腔鏡進行手術［1－3］。同時腹腔鏡膽囊切除術式由傳統的順行切除發展為順行切除術式和順逆聯合切除術式并存［4］。本院相繼采用了順行切除及順逆聯合切除術式，現對兩種術式在以下幾種復雜病例中的應用進行分析。

急性膽囊炎膽囊結石、膽囊頸部結石嵌頓時膽囊壁炎癥水腫明顯，膽囊有極高的張力，膽囊用抓鉗難以上舉，此時可以先行膽囊穿刺減壓。部分病人由于胃十二指腸脹氣導致Calot三角顯露不佳，往往需要上胃管抽空胃內容物。曾樹根等［2］報道術前超聲檢查膽囊頸部嵌頓結石距肝外膽管5 mm以上者，Calot三角的分離不會太困難。部分病例可出現Calot三角區纖維化形成冰凍三角，膽囊管、膽囊動脈與膽總管、右肝管致密粘連導致無法分離，部分病程較長的病例還可能形成Mirrizi綜合征，此時如果采用順行切除法，往往分離極其困難，出血多，強行分離易造成膽管損傷，此時及時中轉開腹是必要的。部分病人采用順逆聯合術式，細心分離Cal ot三角區，依然可以清晰暴露膽囊管、膽總管及右肝管。當然一旦術中發現形成Mirrizi綜合征，仍應及時中轉開腹手術。本組病例中，順逆組12例術中中轉開腹手術，中轉率為2.6%（12／460）；順行組28例術中中轉開腹手術，中轉率為10.2%（28／275）。同時順行組有6例膽管損傷，其發生率遠大于順逆組。

慢性萎縮性膽囊炎往往出現膽囊床纖維化，分離膽囊床時纖維膜保留不易，采用順行切除術式時往往剝離困難，容易出現肝床損傷、出血。此時采用順逆切除術式，由膽囊底部向下分離，解剖層次易于掌握，每次電灼少量組織，盡量使用電凝短時間切割，可大大減少肝床損傷，減少膽囊破裂及肝床出血量。本組病例中，順逆組的肝床損傷率僅為10.8%（20／185），膽囊破裂僅為8.1%（15／185），出血量為（62.5±15.6）ml；順行組的肝床損傷率達到51.0%（75／147），膽囊破裂為32.7%（48／147），出血量為（125.6±32.5）ml，均遠高于順逆組。

我院采用的改良順逆聯合術式在術中首先處理膽囊管及膽囊動脈，可有效的降低術后繼發膽總管結石發生率，同時減少了切除膽囊時的出血量。沿膽囊底部向下分離膽囊，易于掌握肝床解剖層次，降低了肝床損傷率，膽囊破裂幾率低。改良后的順逆聯合術式由于遠離膽管，膽總管損傷幾率極低。本組順逆聯合術式和順行術式相比，肝床損傷例數及膽囊破裂、膽道損傷例數均有明顯的減少，術中出血量明顯降低，手術時間明顯縮短，其差異在急性膽囊炎膽囊結石、膽囊頸部結石嵌頓及慢性萎縮性膽囊炎等復雜病例尤其表現顯著。

綜上所述，我們認為改良順逆術式較傳統的順行術式更適合于腹腔鏡膽囊切除手術。

［1］荀祖武 .腹腔鏡膽囊切除術的評價及復雜病例的處理［J］.普外臨床，1993，8（4）：193.

［2］曾樹根，徐宇，黃夏友 .急性結石性膽囊炎急診腹腔鏡膽囊切除術的探討［J］.肝膽胰外科雜志，2002，14（3）：150.

［3］Reddick EJ，Olsen D，Spaw A，etal.Safe perf omance of difficult laparoscopic cholecytectomies［J］.Amsurg，1991，161（3）：377.

［4］郭永勝，高建平，劉少忠 .腹腔鏡下改良逆行膽囊切除術28例［J］.人民軍醫，1996（6）：32－33.