持續聲門下吸引預防ICU病人呼吸機相關性肺炎發生的臨床觀察

王 佩，楊寶義，汪 蓉，曹 蕾

呼吸機相關性肺炎（ventilator - associated pneumonia，VAP）是機械通氣（mechanical ventilation，MV）過程中一種較為常見且比較嚴重的并發癥。其在機械通氣 ＞48h病人中的發生率為16%～60%；發生VAP的病人，其病死率將增加1倍，同時也增加了病人的住院時間和費用［1，2］。據報道，氣管導管氣囊上分泌物誤吸是VAP主要的感染途徑，病原體可通過人工氣道氣囊與氣管壁的間隙進入下呼吸道［3］。因此，尋求一種合理有效的方法來減少VAP的發生已成為醫護人員關注的重點。我科自2011年6月以來，采用恒定的負壓對MV病人行持續聲門下吸引，間斷沖洗引流氣囊上分泌物，取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2012年6月我科收治的需要建立人工氣道實施MV的病人88例，男53例，女35例；年齡16歲～62歲（38.6歲±4.3歲）。其中重型顱腦損傷病人37例，呼吸衰竭病人18例，重癥肌無力病人15例，心肺復蘇術后病人10例，其他疾病病人8例。所有病人均經口氣管插管并行MV超過48h，并且排除入住ICU前已有肺部感染者及其他呼吸道感染者。按入住順序隨機分為兩組，觀察組（44例）采用持續聲門下吸引，對照組（44例）不行聲門下吸引。兩組病人性別、年齡、急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、Glas gow昏迷評分（GCS）等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組病人均選用高容量低壓氣管導管，并使用PB-840型呼吸機行MV。對照組病人經口置普通氣管導管，吸痰時先行氣管內吸痰，再對鼻腔、口腔處滯留物進行充分吸引。觀察組病人在對照組病人機械通氣的基礎上，經口置入可吸引氣管導管，將氣管導管背側開口與氣囊上方引流管連接，再連接負壓瓶抽吸氣囊上方的滯留物，設置吸引負壓為60mmHg～80 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），2h測定氣囊壓力1次，使氣囊內壓力保持在20cmH2O～25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），以保證氣囊充盈［4］。每次吸痰時用無菌注射器抽吸若干滅菌注射用水通過氣管導管背側對氣囊上方的滯留物進行沖洗，直至清澈為止。比較兩組病人VAP發生情況、MV時間及留住ICU的天數。

1.3 VAP判定標準 呼吸機相關性肺炎診斷標準［5］：病人使用呼吸機超過48h，攝胸部X線片，若出現新的肺部浸潤性陰影或者進行性增大的肺部浸潤性陰影。且同時符合下列條件之一以上者可診斷為呼吸機相關性肺炎。①肺部出現實變體征，或叩診肺部有濕性啰音；②發熱（體溫＞38.5℃）；③白細胞增高（外周血白細胞＞12.0×109/L或＜4×109/L）；④呼吸道有膿性滯留物；⑤肺部滯留物中培養出新的病原菌。

1.4 統計學方法 對所得數據采用SPSS 11.5統計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表2）

表2 兩組病人VAP發生情況、MV時間及住ICU時間比較

3 討論

3.1 MV病人易并發VAP的機制 在正常的生理狀態下，正常的吞咽功能保證了食物及口咽部的分泌物不流入下呼吸道。MV病人由于人工氣道的建立，破壞了咽喉部和氣道的自然防御功能。加上經口氣管插管后病人的口咽部護理相對比較困難，一般很難徹底清除口咽部分泌物。而許多MV病人由于疾病的限制，保留有胃管，胃管的安置在一定程度上減弱了賁門括約肌的收縮功能，增加了胃、食管反流的發生。這些胃腸道反流物及咽喉部滯留物含有大量的細菌，有研究表明，正常口咽部分泌物中，1mL含有107cfu～108cfu，含細菌的分泌物滯留、沉積于氣管導管的氣囊上方，當氣囊壓過低（＜20cmH2O），滯留沉積物就會經導管氣囊與氣管壁之間的間隙吸入下呼吸道，造成VAP［6－8］。

3.2 持續聲門下吸引對預防VAP的意義 進行機械通氣時氣囊上方分泌物的吸入是VAP發生的重要因素，因此，防止或減少聲門下積液的誤吸是預防VAP的重要環節之一。本研究中觀察組采用可吸引氣管導管對氣囊上方分泌物進行持續恒定的負壓吸引，以清除或減少滯留在氣囊上部分泌物，從而避免或減少了分泌物下行導致的感染，明顯降低了VAP發生率，說明聲門下沖洗引流能有效地預防VAP的發生，與Smulders等［9］的報道相符。同時，由于病人VAP發生率的降低，病人肺部感染情況相對較易控制，因此，MV時間也相應減少；另一方面，當病人肺部感染情況得到控制后，各專科也會主動要求將病人轉出ICU，使住ICU時間縮短。

3.3 持續聲門下吸引的護理要點 ①保持持續聲門下吸引通暢：做好體位護理，定時為病人翻身、叩背。②氣囊的管理：Pruitt等［10］在關于VAP防治的文獻中指出，套囊壓力維持在20cmH2O～30cmH2O，此壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常常稱為“最小封閉壓力”。③維持相對恒定的負壓：通過壓力表調節負壓吸引的壓力，使之恒定在60mmHg～80 mmHg。壓力過大會導致局部黏膜損傷，壓力過小影響吸引的有效性［11］。④加強基礎護理，特別是口腔護理，以避免細菌滋生。⑤注意心理護理。

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［7］楊秀芬，閻錫新.氣囊上滯留物與呼吸機相關肺炎的相關性研究［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2005，4（4）：271.

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［10］Pruitt B，Jacobs M.Best－practice interventions：How can you prevent ventilator－associated pneumonia？［J］.Nursing，2006，36：36－41.

［11］秦霞.聲門下吸引在預防ICU機械通氣病人呼吸機相關肺炎中的應用［J］.全科護理，2012，10（9C）：2528－2529.