門診臨時輸液單的研制與應用

葉世清，王曉云，趙 瑾，莊 軍

門診臨時輸液單作為門診重要護理文書之一，多年來相當多的醫院仍然在使用手工治療單、醫囑本的模式，護理人員手工操作項目繁多，如輸液病人基本情況登記、抄寫輸液卡和瓶簽、護士工作量統計等，這些間接護理工作占用了護士67.9%的時間［1］。我院依托“軍字一號”工程中門診醫生站系統，遵照醫療護理操作常規和護理臨床路徑的要求，研究和設計了新的門診臨時輸液單［2］，利用自行研制的門診臨時輸液管理系統解決了處方醫囑內容轉換為制式輸液醫囑、輸液醫囑智能排序、臨時增減藥品、藥品皮試控制和費用核查等問題，從而規范了門診臨時輸液流程，降低了門診醫護人員手工工作量，減少了病人交費次數，避免了漏費，在一定程度上填補了信息化條件下門診臨時輸液管理方法和管理信息上的空白。

1 門診臨時輸液單現狀

王世榮［3］設計的門診處置輸液單解決了護士醫囑轉抄問題，輸液單上增加了護理人員配藥時間、輸液時間、滴速和簽名；楊春艷［4］設計的輸液簽字單解決了藥物引起的糾紛問題；劉芳印等［5］設計的門診注射單優化了輸液流程，方便了病人；余秀顏等［6］設計的門、急診輸液護理信息管理軟件系統自動生成輸液單、打印輸液卡和瓶簽。上述方法中輸液單內容均直接采用處方內容，且多數輸液單仍然處于手工書寫狀態。我院多年來一直由門診醫生手寫處方藥，同時在門診治療單上手寫輸液醫囑（成組處方），再由護理人員根據治療單核查藥物、配藥，手抄輸液巡視單執行。近年來，醫生工作站的廣泛使用，門診處方已經逐步實現電子化，電子處方解決了門診臨時輸液單的原始數據采集問題，為信息條件下的門診臨時輸液單的研制和應用奠定了基礎。

2 門診臨時輸液單的設計與應用

2.1 門診臨時輸液單的設計 門診臨時輸液單的研制在多位護理學專家的指導下，從實際工作出發，參考現有門診處置輸液單［2，3］和住院病人輸液單的模式，修改并增加相關內容。①醫囑內容：將電子處方中內容直接轉換成符合醫療護理常規的成組治療醫囑，以往的處方醫囑護理人員需要通過詢問醫生才能理解治療方案，再通過轉抄、叮囑等方式完成醫囑執行過程。而成組治療醫囑在表現形式上簡單明了，更加直觀，如能直觀地分辨出幾組液體、未輸入的還有幾組等，方便各級護理人員理解和貫徹輸液治療方案。②日期：是護理人員每日（次）執行醫囑的依據。③用藥劑量：各種藥品使用劑量為每組本次輸液使用劑量。④輸液滴速，滴速欄作為輸液時液體滴速控制，滴速要結合病人的年齡、病情、藥物性質、劑量等多種情況來調節。⑤配制和執行：配藥護士和輸液護士簽名，要求護理人員在簽名欄中填寫執行時間。⑥疾病診斷：增加疾病診斷名稱，為相關醫護人員了解病情、核對醫囑時參考。⑦識別號和就診日期：作為信息查詢依據，相關人員利用識別號和就診日期可以查詢病人的處方及收費情況，同時幫助相關人員了解歷史輸液情況和皮試情況等，更好地把握治療方案。⑧給藥途徑：按照醫生醫囑的給藥途徑執行。⑨藥物皮試結果和時間：包括單種藥物和多種藥物皮試結果及皮試時間。藥物皮試結果是抗生素藥品能否使用的重要依據，皮試時間則是控制輸液時間的憑據，以便護理人員把握好輸液時間，防止不良反應的發生。同時也是病人了解治療過程的重要內容之一，對避免醫療糾紛起到一定的作用。⑩病人座位號及病人（家屬）簽字：記錄病人本次治療時所在位置，當日輸液完成后，由病人或者病人家屬簽字確認。

輸液單在執行完成后由門診輸液室專人妥善保管，便于對病人及家屬提出異議的輸液簽字單可隨時查閱、詢問，方便了病人，也避免了許多解釋工作無法達到的效果［4］。由于門診病人就診和治療時間的不確定性，根據實際需要，采用兩種輸液單打印模式予以解決，即多病人打印模式和單病人打印模式。多病人打印模式便于護士集中領藥、擺藥、執行醫囑和交接班查對醫囑。單病人輸液單打印模式作為多病人打印模式很好的補充，一式兩份，只打印病人本人當日輸液醫囑。輸液單留存在輸液室，巡視單掛在病人輸液架上，可同時打印，也可分開打印。輸液巡視單通常在護士幫助病人確定輸液座位后打印，主要用于病人了解治療內容和巡視護士查對使用。輸液單、巡視單使用A5紙打印。見表1。

中國人民解放軍第XXX醫院門診輸液單

2.2 門診臨時輸液單的應用

2.2.1 傳統的門診輸液流程 門診醫生開具處方同時填寫治療單（通常與處方內容一致），病人交費取藥，門診輸液室護士根據治療單查對藥品和擺藥，需要皮試的先做皮試，皮試結果為陰性時護士開輸液費用單，轉抄醫囑，配藥護士配藥，治療護士填寫病人輸液巡視單，到輸液區給病人輸液。

2.2.2 新的門診輸液流程 門診臨時輸液單是通過自主開發的門診輸液管理信息系統實現的。新的工作流程：門診醫生在開具電子處方的同時下達“××科門診輸液”醫囑。病人在交納藥品費和輸液費后，系統自動提取用藥途徑為靜脈輸注的醫囑，依據用量、頻次，按照日、組、次形式進行展開，并按照醫療規范標準分組排序，生成輸液單，經醫護人員核對確認后打印輸液單，護理人員拿到輸液單后可按要求擺藥、配藥和執行輸液。執行護士按輸液單要求在配藥人、執行人等處填寫時間和簽名，輸液完成后，輸液病人或家屬簽名。完成后的輸液單由護士長統一保存。

3 應用效果

醫院信息系統下的智能門診臨時輸液單改變了以往門診臨時輸液的工作模式，門診臨時輸液單經過1年半的應用和完善，更符合臨床需求。

3.1 門診臨時輸液單醫囑內容簡明、直觀、實用、快捷 規范的成組醫囑對于執行護士理解治療方案、核對、配液等工作提供便利條件，特別是對嬰幼兒病人等因病情變化而發生治療方案變化時體現更為明顯。應用中曾經出現患兒連續3d增減藥品種類和劑量的現象，臨時輸液單均能很好地反映出治療方案的變化，受到了護理人員的好評。

3.2 門診臨時輸液單使用簡便、記錄詳實，加強了靜脈輸液過程中環節質量控制 隨著醫院護理工作的不斷規范化和科學化，減少或避免輸液差錯的關鍵是嚴格遵守輸液操作規程，門診臨時輸液單內容詳實、規范，每個操作環節均有護理人員簽名和執行時間記錄，減少了護理工作中的隨意性，體現了護理工作的嚴謹性，從而提高了醫療護理質量。

3.3 門診臨時輸液單的使用有利于增加病人的信任度，減少醫療糾紛 在醫療過程中，病人十分重視知情權，他們對自己的治療過程、用藥都希望了解得一清二楚。門診臨時輸液單是尊重病人知情權的體現，病人及家屬可以隨時查看詢問相關內容，做到心中有數。這樣不僅融洽了護患關系，而且還減少了醫療糾紛，增加了病人的信任度，贏得病人及家屬對護理工作的理解和配合，從而提高了護理滿意度。

3.4 門診臨時輸液單改變了以往手工模式，提高了醫護人員工作效率 門診臨時輸液單采用信息技術替代手工操作，減少了醫生手寫治療單和護士轉抄的工作，避免人為造成的藥名、劑量、單位等錯誤，節省了大量無效時間，相應增加了醫患、護患間的溝通和了解。據調查，病人及家屬、醫護人員普遍反映等候時間明顯縮短、診療時間增加、交費的次數減少、病人的滿意度提高。

3.5 門診臨時輸液單使用規范工作流程，有效避免經濟損失利用信息化技術規范管理工作流程是當前護理管理研究的重點。護理管理部門和護理人員可以隨時檢查日常工作中的情況，總結分析問題，提高管理水平。同時能夠及時發現和制止臨時輸液中容易出現的藥品費、輸液費等漏費現象，為醫院挽回不必要的經濟損失。

［1］許美芳，余秀顏，許勇.門診輸液區計算機信息管理軟件的應用及效果［J］.護理管理雜志，2006，6（8）：49－50.

［2］莊軍，何皎，袁梅.電子化門診臨時輸液單的設計和應用［J］.華北國防醫藥，2009，21（6）：61－63.

［3］王世榮.門診處置輸液單的設計與應用［J］.護理學雜志，2005，20（1）：33.

［4］楊春艷.輸液簽字單在臨床護理工作中的應用效果分析［J］.中外醫療，2009，3：198.

［5］劉芳印，梁偉，胡帶翠.門診注射單的改進設計及應用［J］.中醫藥臨床雜志，2009，21（2）：157－158.

［6］余秀顏，許美芳，劉平.門、急診輸液護理信息管理軟件的研制與應用［J］.護理管理雜志，2005，5（3）：44－45.