灌注液溫度對經皮腎鏡手術病人體溫的影響

陳 波，孫菊萍

腎結石是泌尿外科常見疾病之一，而經皮腎鏡手術具有創傷小、痛苦輕、術后恢復快、住院時間短及并發癥少等優點，該術式為目前治療腎結石的主要方式之一［1］。經皮腎鏡碎石術操作過程中需要大量灌注液的沖洗，這樣既保證手術野清晰，也能沖出大量的結石碎屑。Malhotra等［2］研究發現，有78%的病人會發生明顯的沖洗液吸收。大量灌注液可被吸收入血液循環，從而引起血流動力學的改變［3］，病人出現心率增快、體溫下降、肢體發涼甚至不同程度的寒戰，嚴重時可對凝血機制產生影響。本科室選取70例經皮腎鏡手術病人，隨機分為加溫組和室溫組，在采用相同的保暖措施下，分別采用不同溫度的灌注液進行沖洗。同時，對兩組病人術前、術中、術畢體溫、心率、出血量、手術時間等進行對比觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本科室2008年1月—2012年3月開展的經皮腎鏡手術病人70例，年齡29歲～70歲，平均年齡46.5歲，病人均有不同程度的腎積水，其中原發性高血壓9例，3例伴有尿路感染，腎結石大小為（0.8×1.2）cm2～（5.5×4.3）cm2。將70例手術病人隨機分為室溫組和加溫組各35例。兩組病人性別、年齡、手術時間、灌注液量、保暖措施等比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法及干預方法 70例病人采用連續硬膜外麻醉或蛛網膜下隙麻醉，麻醉滿意后先安置病人取截石位，然后在膀胱鏡下進行患側輸尿管逆行插管，留置5F輸尿管導管，生理鹽水快速滴注以保持腎盂充盈，后改成俯臥位，腹部墊以軟枕，患側稍高，以不影響病人呼吸、循環為宜。在C臂機X線或B超引導下進行穿刺，建立皮膚腎臟通道后，插入8/9.8F輸尿管硬鏡進行氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，術中利用液壓擴張泵對灌注液進行加壓脈沖，從而使視野更加清晰。同時，將擊碎的小結石沖出和/或使用取石鉗鉗出。全部病例在手術過程中室溫均保持在22℃～25℃，同時采用常規的保溫措施（用薄被覆蓋暴露肢體）。室溫組直接采用在室溫條件下貯存的上海百特醫療有限公司生產的3 000mL袋裝生理鹽水作為灌注液，即灌注液溫度在22℃～25℃，加溫組則預先將灌注液放入不銹鋼恒溫水箱內加溫至37℃～38℃。灌注液量10 000mL～40 000 mL，平均27 000mL。

1.2.2 觀察指標 手術開始前采用電子溫度計監測口溫，作為術前基礎體溫值，手術開始后采用同樣的方法分別記錄手術開始后30min、60min、90min、120min及術畢體溫值，術中使用Datex－ohmeda多功能監護儀連續監測并記錄病人生命體征、氧飽和度等。同時記錄手術時間、灌注液量及出血量（以流出量減泵入量計算）。

1.2.3 統計學方法 運用SPSS12.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人不同時間心率、體溫比較（見表1）

表1 兩組病人不同時間心率、體溫比較

2.2 兩組手術時間、出血量及寒戰發生率比較（見表2）

表2 兩組手術時間、出血量及寒戰發生率比較

3 討論

經皮腎鏡手術需要持續大量沖洗，當灌注液量過多或時間過長或流速過快都將使灌注液吸收增加，流經腎臟集合系統和進入腎周造成病人體溫丟失增加。本結果表明，灌注液溫度是影響經皮腎鏡手術圍術期生命體征的重要因素之一。有資料表明，當機體中心溫度降低1℃時就可出現寒戰，使整個機體耗氧量增加，加重心血管負擔，易導致心肌缺血的發生［4］。在手術過程中，由于長時間的暴露，大量補液，使用灌注液等因素都會使病人中心溫度降低，造成術后低體溫。圍術期低體溫可造成病人凝血功能障礙，導致術中、術后出血量增多。低體溫能使肝臟代謝功能下降，導致肌松劑、鎮靜劑等麻醉藥物代謝時間延長，增加麻醉風險。此外，低體溫可使術后心律失常、寒戰等并發癥發生的幾率增加，從而導致病人住院時間延長。本組結果顯示，在保暖措施相同的基礎上，隨著手術時間的延長，灌注液使用量的增加，室溫組病人的體溫出現了明顯的下降，寒戰發生率增高，而加溫組基本保持穩定。說明使用加溫灌注液可以有效減少熱量的散失，從而防止術中和術后低體溫的發生，有效地減少術中出血量和術后并發癥的發生。在運用有效的保溫措施下，盡量縮短手術時間，手術時間越長，沖洗液總量越大，吸收的沖洗液就越多，更容易導致熱量的散失［5］。做好圍術期體溫護理可減少病人術中不良反應的發生。

［1］Duvdevani M，Razvi H，Sofer M，etal.Third prize contemporary percutaneous nephrolithotripsy：1 585procedures in 1 338consecutive patients［J］.J Endourol，2007，21（8）：824－829.

［2］Malhotra SK，Khaitan A，Goswami AK，etal.Monitoring of irrigation fluid absorption during percus aleous lithotripsy：The use of 1%ethanol as a marker［J］.Anaesthesia，2001，56（11）：1103－1106.

［3］冉蓉，張美蘭，印春銘.經皮腎鏡碎石術中灌流液吸收及對血循環和血生化的影響［J］.遼寧中醫學院學報，2006，8（3）：83.

［4］姜鮮，匡紅英，章卓.圍術期保持體溫正常對術后心肌缺血的防治作用［J］.廣東醫學，2008，29（4）：599－600.

［5］楊吉，張艷，余紅梅.經皮腎鏡手術中體溫變化及護理對策［J］.中華護理雜志，2007，42（8）：691－692.