分步治療法在預防血液灌流串聯血液透析病人急性并發癥中的應用1）

隨著醫學的發展及血液凈化技術的不斷提高，終末期尿毒癥病人的生存時間逐年延長。長期透析并發癥如腎性骨病、頑固性皮膚瘙癢、睡眠障礙、便秘等影響病人的生活質量。單純的血液透析（HD）只能對小分子物質有清除作用，而對中大分子則沒有清除效果。血液灌流（HP）含有高分子吸附劑，能有效清除病人血清中的中大分子，如甲狀旁腺激素、β2微球蛋白等，但不能調節水、電解質及酸堿平衡紊亂[1]。血液灌流聯合血液透析治療是指在血液透析器之前串聯血液灌流器，利用兩種不同的優勢互補的血液凈化方式全面清除尿毒癥病人體內的各種毒素，充分凈化機體內環境，預防和治療長期透析并發癥，提高病人的生活質量[2]。因HP串聯 HD治療過程中易發生低血壓、高血壓、變態反應、凝血、出血等急性并發癥。為了減少血液透析灌流治療中出現的急性并發癥、提高治療的安全性、降低醫療風險，我科血液凈化中心自2010年起應用分步治療法進行血液灌流聯合血液透析，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例病人均為2010年6月—2011年6月在南京醫科大學第一附屬醫院腎科血液凈化中心行規律性血液透析12個月以上的病人，其中男16例，女4例，年齡51歲～82歲（60.0歲±17.8歲），透析年限5年～23年；原發病：慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病3例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。20例病人每周常規血液透析3次，每次4h，2周或4周血液灌流聯合血液透析1次。排除急性腎衰竭、急性重癥感染、急性心肌梗死、惡性腫瘤、嚴重出血等有明顯并發癥的慢性腎衰竭維持性血液透析病人。所有病人均行動態血壓、血常規、肝腎功能、生化等指標監測。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 血液灌流聯合血液透析時使用的灌流器為珠海麗珠生物有限公司生產的一次性使用HA型樹脂血液灌流器。血液透析器采用的是GAMBRO公司生產的Polyflux14L一次性使用中空纖維透析器，膜面積1.4m2。血液管路使用的是GAMBRO公司生產的一次性使用體外循環血液管路。透析液為碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500mL／min。所有病人的血管通路均為內瘺，使用過程中內瘺血流量均能達到250mL／min～300mL／min。灌流器的預沖方法嚴格按照灌流器廠家說明書推薦的方法預沖，20例病人共行HD＋HP治療240例次。每人行12次HP＋HD治療，其中6次采用常規治療法，6次采用分步治療法。常規治療方法：灌流器串聯于透析器前端，聯合治療2.5h，卸下灌流器，再繼續透析1.5h。分步治療法，先透析20min，再加灌流器聯合治療2.5h，卸下灌流器，再繼續透析1.2h。詳細記錄兩組病人每次HD＋HP過程中有無急性并發癥（低血壓、高血壓、變態反應、凝血、出血）的發生。

1.2.2 統計學方法 所有數據用SPSS13.0統計學軟件處理。

2 結果（見表1）

表1 兩組病人急性并發癥發生情況比較 例次

3 討論

3.1 低血壓 血液灌流過程中低血壓是最常見的并發癥，據報道發生率為20%～50%[3]。羅杏英等[4]研究報道，低血壓是HD＋HP治療中發生率最高的并發癥（15.4%），明顯高于單純HD治療病人。本研究發現，常規治療法低血壓發生率（15.0%）明顯高于分步治療法（5.8%）。因常規治療法在治療最初3min～5min內就有300mL～350mL血液進入體外循環，血流動力學不穩定導致有效血容量減少，尤其是在灌流剛開始時更易出現。合并心血管疾病以及低血漿滲透壓等情況是低血壓的主要好發因素[5]。常規治療方法治療過程中出現18例次不同程度的血壓下降，補充血容量、減少超濾等對癥處理后16例完成灌流治療，2例1.5h結束灌流治療。分步治療法治療過程中出現7例次不同程度的血壓下降，經對癥處理后均順利完成灌流治療。分步治療法病人透析20min后血流動力學穩定，再行HD＋HP時就不會因有效血容量驟然減少而出現低血壓。

3.2 高血壓 常規治療法高血壓發生率（27.5%）與分步治療法血壓發生率（29.2%）比較差異無統計學意義。治療3h血壓雖然超過140／90mmHg（1mmHg＝0.133kpa），與病人的基礎血壓相比明顯改善，不必要給予降壓藥。

3.3 變態反應 透析病人會發生首次使用綜合征，是透析器膜的生物相容性差或對透析器的黏合劑過敏，激活了人體免疫系統所致[6]。血液灌流中，由于灌流器吸附材料的包膜與血液相互接觸時包膜可以激活補體，使白細胞黏附在毛細血管床上，造成低氧血癥，同時產生IL－1和其他血管血管活性物質，因此容易發生寒戰、發熱、胸悶及呼吸困難等變態反應[4]。本研究發現，常規治療組病人變態反應發生率（15.8%）明顯高于分步治療組（6.7%）。常規治療方法治療過程中出現19例次不同程度變態反應。2例次治療20min后病人出現發熱、面色潮紅、雙眼結膜充血、胸悶及呼吸困難，立即吸氧、地塞米松10mg、10%葡萄糖酸鈣10mL加生理鹽水10mL靜脈壺內注入，30min時靜脈壓和跨膜壓突然升高，提示除泡器內凝血或濾網堵塞，回血發現透析器及靜脈段已發生凝血，遂將灌流器及動脈端的血液回輸至病人體內更換同種透析器后繼續透析4h無不適。4例次治療20min后病人出現胸悶，立即給予吸氧、地塞米松5mg、10%葡萄糖酸鈣10mL加生理鹽水10mL靜脈壺內注入，10 min后癥狀緩解完成灌流治療。2例次治療1h出現寒戰，給予靜脈壺內注入地塞米松5mg后癥狀緩解。9例次治療30min～60min出現時怕冷，保暖后癥狀緩解。2例次灌流治療后發冷，給予地塞米松5mg靜脈壺內注入后癥狀緩解。分步治療法治療過程中8例出現過敏反應，治療30min～60min時怕冷，保暖后癥狀緩解。常規治療法短時間內大量致敏物質進入人體易發生過敏，分步治療法致敏物質分次進入人體，灌流的基本原理依靠吸附劑巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附，能針對性地清除抗體及免疫復合物，并可能使細胞免疫紊亂趨于平衡[7，8]，先透析產生的抗體及免疫復合物被灌流器快速吸附，降低了機體的致敏狀態，減少或降低了反應程度。有些透析中心在治療開始時給予地塞米松5mg～10mg小壺內注入，預防變態反應的發生。我們認為，激素對終末期尿毒癥病人非常不利，可加重骨質疏松及糖尿病病人病情，用藥過程中增加感染的機會。采用分步治療法治療，變態反應明顯減少，不需要激素預防變態反應。

3.4 凝血 常規治療組病人凝血發生率為1.7%，分步治療組病人凝血發生率為0.8%，二者比較差異無統計學意義。常規治療組2例因嚴重變態反應導致凝血而終止灌流，重新行透析治療。分步治療組1例治療結束后透析器纖維中出現少量凝血，可能與血液濃縮有關。

3.5 出血 常規治療組病人出血發生率為3.3%，分步治療組病人出血發生率為2.5%，二者比較差異無統計學意義。常規治療組1例穿刺部位解除壓迫后，晚上常規服用阿司匹林，夜間穿刺部位出現滲血，第2天皮下有3cm×6cm淤斑，局部有脹痛。48h后熱敷，2周后淤斑消失。3例常規解除穿刺部位壓迫30min后無滲血。分步治療法組3例常規解除穿刺部位壓迫后穿刺部位有少量滲血，重新壓迫30min后無滲血。滲血與灌流過程中灌流器內樹脂顆粒吸附血小板導致血小板減少有關。治療時用低分子肝素，結束后注意觀察穿刺部位有無滲血，必要時延長壓迫時間，當天晚上不要服用阿司匹林。分步治療法能順利完成治療，減輕了護理工作壓力，提高了治療效果，便于臨床推廣應用

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