進食體位改變對腦卒中吞咽障礙病人誤吸的研究1）

黃金英，周惠嫦

誤吸是腦卒中吞咽障礙病人常見并發癥之一，腦卒中病人入院時30%～65%存在吞咽障礙，其中一半病人于發病6個月仍然不能恢復正常的吞咽功能，43%～54%有吞咽困難的腦卒中病人出現誤吸，37%病人進一步發展為肺炎，4%因肺炎而死亡，嚴重影響腦卒中病人的整體康復［1］。2012年2月—2013年2月我們對30例腦卒中吞咽障礙病人采取不同體位進食，以防誤吸，取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月—2013年2月收治的腦卒中吞咽障礙病人60例，男32例，女28例；年齡45歲～80歲（62.7歲±11.0歲）；腦出血18例，腦梗死42例；吞咽功能為Ⅱ級～Ⅲ級。將病人隨機分為治療組和對照組各30例，兩組病人一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選標準：①臨床診斷并經CT或MRI確診的腦卒中伴有吞咽障礙的病人，意識清醒，生命體征穩定，癥狀無加重持續2d，具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥，多伴有構音障礙，或軟腭、舌肌運動障礙，或咽反射遲鈍或消失，或有舌肌萎縮。②病人能積極配合，完成試驗及隨訪過程，病人或家屬對治療知情同意。③病人可經口進食，但需吞咽體位的改變和技巧及食物的選擇配合。④能采取30°、45°、60°、80°體位進食的臥床病人。排除標準：①有嚴重認知障礙的病人；②完全性失語者；③拒絕按照試驗方案治療和評估者；④有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者。

1.2 方法 所有入選病人均給予常規藥物、運動、理療、針灸和吞咽訓練等治療。治療組病人在入院后分別采取30°、45°、60°、80°體位進行進食試驗，然后運用吞咽X線熒光透視檢查法（VFSS）評估吞咽情況，選擇最佳進食體位進食。對照組病人入院后根據病情采取病人自覺舒服的體位進行進食。根據脈搏血氧監測法和Leder SB的臨床評價誤吸的6個指標（①發音障礙；②構音障礙；③口腔反射異常；④隨意咳嗽異常；⑤吞咽后咳嗽；⑥吞咽后聲音改變）進行觀察，判斷誤吸情況。若病人在進食后出現上述指標中任何1個，結合脈搏血氧飽和度較進食前下降超過2%，即應高度懷疑誤吸的可能，必要時可拍胸部X線片確診。每組病人的進食吞咽技巧、食物的調配及進食前、進食時、進食后的評估均由專業的醫護人員執行。全部病人在治療前、療程結束時或出院前各評估1次。

1.2.1 進食體位 治療組30例病人在入院后分別采取VFSS：在正側位透視下對病人采取30°、45°、60°、80°體位進行進食試驗，觀察造影劑經過口腔及咽部的情況，會厭谷和梨狀窩有無滯留、殘存、誤吸，環咽肌開放情況等，病人發生誤吸即停止造影過程。選擇最佳的時間分別點片，整個過程均用SONY攝影機錄制并加以分析，選擇最佳的體位進食。對照組病人在入院后采取自覺舒適的體位進食。

1.2.2 進食姿勢 如果單純舌功能障礙，頭后仰，可促進食物的傳送；如果一側舌、咽障礙，頭轉向健側，使食物位于健側口腔；一側咽麻痹，頭轉向患側，可關閉患側梨狀隱窩，將食團運送到健側咽部；當口腔時相、咽時相同時存在功能障礙時，開始時一般取軀干30°仰位，頭部前屈，偏癱側肩部用枕頭墊起，喂食者位于病人健側［2］；咽喉吞咽障礙的病人選擇薄且凹陷小的匙來喂食，每次喂食時用匙壓一下舌面以刺激知覺，促進舌的運動，每口喂食量應以少量（2mL～3mL）試之，以后酌情增加。喂食時應將食物喂至健側舌后方，指導病人用舌攪拌食物，抬起舌頭，舌頂向上腭，教病人先有吞咽意識，做吞咽動作，病人完全咽下食物后停10s～15s，待呼吸平穩后咳嗽一下，以噴出殘留在咽后部的食物殘渣。

1.2.3 食物的選擇 根據病人吞咽障礙的程度及階段，以先易后難的原則選擇。由于病人吞咽困難，消化系統功能降低，所以要選擇易吞咽、易消化、黏性適當、不易松散且不易殘留的食物［3］，食物的種類以高蛋白、高維生素為主，而食物不能單一，要保證色、香、味俱佳，以增進病人的食欲［4］，保證病人足夠的熱量和營養。

1.2.4 評價標準 ①參照中國腦血管病防治指南［1］；②脈搏血氧監測法［5］；③VFSS［4］。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS13統計學軟件進行統計分析，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果（見表1）

表1 兩組腦卒中吞咽障礙病人誤吸比較

3 小結

隨著腦卒中病人日益年輕化，吞咽障礙的發生率逐漸增高，其所造成的危害也日益顯現。據統計，37%～74%的急性腦卒中病人存在吞咽功能障礙，其中伴有吞咽障礙的病人吸入性肺炎發生率可增加3倍，而誤吸的發生率則可增加11倍［6］，嚴重影響病人的康復效果并增加社會經濟負擔［7］。腦卒中吞咽障礙病人要避免誤吸的發生，首先在進食前要評估病人能否進行進食訓練，在確保能進行進食訓練時要根據病情采取正確的體位，姿勢及正確的食物黏稠度，其次病人在進食訓練中要密切配合，才能取得滿意的效果。本研究通過對治療組腦卒中吞咽障礙的臥床病人分別采取30°、45°、60°、80°體位進行進食試驗，然后運用VFSS觀察評估病人的吞咽情況，選擇最佳的體位進食，結果顯示未發生誤吸情況，值得推廣。

［1］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛生出版社，2007：1.

［2］卓大宏.中國康復醫學［M］.第2版.北京：華夏出版社，2003：727.

［3］陳瓊梅，霍建珊.進食管理在腦卒中吞咽障礙病人康復中的應用［J］.全科護理，2012，10（8B）：2135－2136.

［4］王延蕾.腦卒中并發吞咽障礙的護理體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，4（15）：88－89.

［5］燕鐵斌，竇祖林，冉春風.實用偏癱康復［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2010：5.

［6］李潔霞，黃格朗.腦卒中后吞咽障礙的康復進展［J］.護理實踐與研究，2012，9（7）：116－117.

［7］馬潔，張云云 .腦卒中患者吸入性肺炎研究進展［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（10）：1244－1246.