肘關節鏡下松解治療創傷后肘關節僵硬的康復與護理

王 怡，關文也，周正宏

肘關節活動受限多因肘關節周圍外傷、手術等創傷性因素引起，少數由滑膜炎、感染等非創傷性因素引起，影響病人正常的工作和生活，常需保守治療或手術松解。目前，手術治療方式較多，主要包括開放的肘關節松解術和關節鏡下松解術［1］。我科對49例保守治療效果不佳的肘關節活動受限病人，嘗試在關節鏡下行關節腔清理及關節囊松解以恢復肘關節功能，輔以合理的術后康復治療，取得了理想的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2010年10月—2012年1月收治的49例病人作為研究對象，其中女14例，男35例；年齡20歲～65歲，平均38.1歲；左側17例，右側32例，所有病人肘部均受過外傷；骨折部位：尺骨鷹嘴骨折10例，肱骨髁間骨折29例，橈骨頭骨折4例，冠狀突合并肱骨髁骨折2例，肘關節脫位1例，肘關節創傷性滑膜炎3例；手術內固定29例，石膏或支具固定20例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉下手術，大多數病人采用側臥位，患肢置于肘托上。術中應用充氣式止血帶，如果90min內不能完成手術，則松止血帶，10min后再次充氣。肘關節鏡手術采用常規入路，通常采用外直入路注水，充盈肘關節，做內上入路及外上入路處理前關節囊病變，如需處理后方病變，則通過外直入路和后正中或后外入路進行。行肘關節探查，滑膜切除，游離體取出，關節清理，軟骨損傷灶清理，骨贅切除，瘢痕松解。根據手術情況，如滑膜切除較多，術后常規放置負壓引流，24h～48h拔除。

1.2.2 康復護理

1.2.2.1 術前心理指導 向病人詳細講解術后早期康復訓練的必要性和長期制動的不良后果，指導病人掌握有效的訓練方法，在充分評估和分析病人心理狀態的基礎上，針對性地實施心理護理干預，消除病人不良心理，提高病人對術后早期康復訓練的依從性，同時對病人家屬進行心理干預，取得家屬的理解和支持。

1.2.2.2 并發癥的觀察與預防 Kelly等［2］將術后并發癥分成嚴重和輕度并發癥兩大類，嚴重并發癥包括永久性神經損傷、骨筋膜室綜合征、關節感染、血管損傷、關節粘連等；輕度并發癥包括一過性神經損傷、傷口滲出等。輕度并發癥的發生率為11%，其中最多見的為一過性神經損傷。因此，術后應密切觀察生命體征的變化，患肢末梢血液循環及感覺運動情況，尤其注意骨筋膜室綜合征的疼痛和肢體感覺異常與手術切口疼痛和麻醉后遺效應的區別。注意觀察切口敷料的情況，保持干燥和清潔，并預防感染。囑病人合理飲食，多食蔬菜、水果、高蛋白、高維生素、高熱量和易消化的食物。

1.2.2.3 康復鍛煉 正式康復治療從術后第2天開始，包括主動運動和長期間斷性的肘關節被動運動。在手術松解后馬上開始采用減輕水腫的措施，包括上肢靜脈泵和局部的加壓冷敷，以消除局部的組織充血、水腫，減輕功能鍛煉后的疼痛。①鄰近關節的活動：肩關節及手部的全范圍主動運動。用健側手托住患側肘關節外固定，主動進行肩關節的前屈、后伸、外展、內收、外旋、內旋等方向的活動，每天2組或3組，每組15次～20次；進行腕關節、掌指關節、指間關節的主動活動和對指活動，預防手部關節粘連，促進手部淋巴液回流，減輕肘關節局部腫脹。②肘關節主動、被動活動：術后即刻應用動態的肘部支具，保證手術效果。住院期間進行肘關節持續被動關節活動（CPM）訓練每天2次，每次半小時。每日做交替主動和被動練習，包括負重伸展及助力屈伸。將關節松動技術用于屈曲功能的治療，每次30min，在護士的輔助下病人可根據自身感覺進行包括關節牽引、主動的關節伸直訓練，同時適當結合輕柔和短暫的牽伸訓練，以減輕應用關節松動技術進行伸直訓練后引起的疼痛。

1.2.3 療效評定 根據肘關節Mayo功能評分標準［3］，疼痛45分，活動范圍20分，穩定性10分，特殊動作25分。優為≥90分，良為75分～89分，中為60分～74分，差＜60分。

1.2.4 統計學方法 所得數據采用均數±標準差（±s）表示，應用SPSS12.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗。

2 結果

49例病人術后隨訪7個月～12個月（平均8.4個月），肘關節活動度均有不同程度改善。見表1。Mayo評分：術前良12例，中23例，差14例；術后優13例，良20例，中14例，差2例。除2例病人術后出現一過性神經麻痹，無其他并發癥。手術療效顯著，未出現護理并發癥。

表1 49例病人康復治療前后肘關節功能評定比較（±s）

表1 49例病人康復治療前后肘關節功能評定比較（±s）

時間 活動范圍Mayo評分屈曲 伸直 關節活動度 分80°±15° 36°±15° 47°±10° 45±12康復治療后 110°±18° 5°±4° 116°±12° 87±11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05康復治療前

3 討論

肘關節屬于屈戊關節，關節結合緊密，周圍有多條韌帶環繞。損傷或炎癥后易出現關節囊及關節周圍組織粘連。直接或間接的創傷因素和炎癥還可造成關節軟骨損傷、骨質退行性變、骨贅形成及骨化性肌炎等病變。僵硬的肘關節屈伸受限，影響病人工作和生活。手術是治療肘關節僵硬的有效手段，通常認為非手術治療無效且肘關節伸直＞30°或屈曲＜130°是手術指征，可考慮手術［4］。肘關節僵硬的手術方法很多種，關節鏡手術與關節切開相比具有切口小、損傷少、對關節干擾小、恢復快、效果好等優點，現已更多地應用于臨床。

手術治療肘關節僵硬的目的是恢復肘關節功能和穩定性，消除活動疼痛，而康復在關節手術的恢復中起到了重要的作用，及時有效的康復訓練可以使手術的效果最大化，防止術后形成新的粘連影響關節活動度。術后即刻加壓冷療可減少出血和組織水腫。術后鎮痛可以使病人盡早開始大幅度康復鍛煉，防止繼發粘連。鍛煉強度不宜過大，每日2組或3組即可，但要求每次活動必須達到肘關節屈曲和伸直的最大范圍。本組2例病人術后出現一過性神經麻痹，其中1例腋神經損傷考慮為與手術側臥位時體位枕放置不佳，腋窩局部受壓有關；另1例病人由于術前關節粘連較重，手術時間過長，止血帶用時較多導致壓迫。上述2例病人術后出現神經癥狀，延誤了術后主動功能鍛煉的時機，只是每日常規進行被動鍛煉，造成Mayo評分＜60分，影響了治療效果。對于產生術后并發癥的病人，護理人員應積極與手術醫生溝通，根據病人的具體情況制定個性化康復護理方案。肘關節鏡是一種較高難度的微創技術，可有效減輕術中創傷及術后出血，避免切開手術的并發癥，減輕病人的痛苦，為術后功能鍛煉創造條件，但由于肘關節解剖結構復雜，術后病情觀察不可忽視，細心的病情觀察和正確的康復指導對關節鏡下治療創傷性肘關節僵硬起著重要作用。

［1］劉砷，阮洪江，范存義.肘關節僵硬治療研究進展［J］.國際骨科學雜志，2008，29（6）：353－357.

［2］Kelly EW，Morrey BF，O’Driscoll SW.Complications of elbow arthroscopy［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83：25－34.

［3］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛生出版社，2005：396.

［4］陳光興，唐康來，楊柳，等.關節鏡下肘關節松解術［J］.中華骨科雜志，2006，26（8）：524.