三焦理論與慢性腎炎臨床實踐

黃文政 黃建新

(天津中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，天津，300193)

三焦學說是中醫基礎理論的重要組成部分，應用三焦理論指導慢性腎炎的臨床實踐，對于提高臨床療效，探討作用機理，具有重要的價值。本文分三部分加以簡述。

1 三焦理論述要

三焦是中醫臟象學說中的重要組成部分，關于三焦理論古今醫家眾說紛紜各抒己見，為豐富和發展中醫學做出了很大貢獻。至今關于三焦理論的探討仍在持續進行中，他們從不同角度如:形態、部位、功能、辨證等多方面加以論述，內容涉及相當廣泛。本文茲從以下三個方面加以概述:

1.1 三焦的概念 三焦，三是概括上、中、下三部而言，《靈樞·營衛生會篇》及《難經·三十一難》均有明確記載，茲不贅述。焦則具有溫熱之意，如巢元方云:“謂此三氣，焦干水谷，分別清濁，故名三焦。”章虛谷則更進一步指出:“三焦者，相火用事，腐熟水谷，而化精微，生津液而通水道，故名為焦，取火熟物之義。”又古時焦與膲通用，《辭海》中引用《淮南子·天文訓》:“是以月虛而魚腦減，月死而蠃蛖膲。”陸賈注云:“膲，肉不滿，言應陰氣也。”足見“膲”字，實為形容三焦中空器官的假借字。三焦既為六腑之一，與六腑在形態上必同為中空之器官，古時“膲”字即是此意;在功能上也同為“傳化之府。此不能久留輸瀉者也。”(《素問·五臟別論》。所不同者，三焦之形態并非為單一的中空之器，而是一種膜狀組織的器官(張鏡人《三焦初探》)，凡募(膜)原、以及肌膜、筋膜、脂膜、臟腑器官相連之膜、腹膜、胸膜等，統稱為“膲”。再從《靈樞·經脈篇》的描述來看:“心包絡之脈，歷絡三焦。”又“三焦，手少陽之脈……散絡心包。”從“歷絡”和“散落”兩詞，又可反證三焦之結構確是一膜狀、網絡狀的組織器官，此其一。其二，三焦為傳化之府，也不同于其他五府的傳導水谷和津液的單一功能。由于三焦的結構在皮膚、肌肉、臟腑間隙無處不到，因而稱為:“孤府”，它囊括著各個臟腑，既與臟腑經絡密不可分，又是獨立于臟腑經絡之外遍布于全身的一個龐大復雜的網絡系統，因而是各個臟腑的物質輸送與功能調節的主要通路。

1.2 三焦的氣化功能 三焦的功能離不開“氣化”，《難經·六十六難》云:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣。經歷五臟六腑”。“氣”是一種精微物質，為人體生命活動的基本物質要素，它由先天元陰元陽之氣、后天水谷之氣和吸入的天氣三者組成且互為因果，但必須依靠三焦的系統溝通才能行使其正常的生理功能。三焦的氣化是“氣”彌散于三焦的器官腔內，遵循了三焦的特殊的膜狀組織和網絡系統，與各個臟腑發生錯綜的聯系，并籍著“氣”的布散運行，生成各種營養物質，供五臟六腑之需，并將臟腑代謝后的廢物排出體外，這種生生不息的生化之道，以“氣”為主的機制，通常稱之為“三焦氣化”。三焦功能分之為三，即通行元氣、腐熟水谷、決瀆水道，合之為一即三焦氣化，而三焦氣化是由上、中、下三焦分工執行，并以肺脾腎三臟為核心，共同協作完成的。因此，《靈樞·營衛生會篇》有“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”的概括而形象的譬喻。三焦氣化的動力為少陽相火，而少陽相火根于命門，故唐容川云:“命門為相火之根。三焦根于命門。”

三焦氣化始于中焦，少陽相火充沛，中焦脾胃獲得相火之溫養，水谷方會腐熟運化，產生水谷之精微，以補充“氣”的消耗，并促進營、衛、氣、血、精氣、津液等營養物質的制造，以供臟腑器官利用。這就體現了“中焦如漚”。中焦腐熟水谷產生精微，其清者為營、濁者為衛，營遏經脈，則“泌其津液，注之于脈，化以為血、以榮四末、內注五臟六腑。”而濁者為衛，其性慓疾滑利、則注于下焦、附于腎間動氣，漸而上升，到達于肺，和吸入天氣共同參與了“宗氣”的孕育。《靈樞·決氣篇》:“上焦開發，宣五谷味、熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”《靈樞·本藏》:“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”這表明衛氣籍著上焦開發，行于皮膚分肉之間，完成固密皮膚、溫煦分肉的功能。這即為“上焦如霧”之意。

至于下焦氣化，既是“氣”的彌散過程，也是水津敷布的過程。如《素問·經脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”《素問·靈蘭秘典》:“三焦者，決瀆之官，水道出焉;膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”《靈樞·營衛生會篇》:“下焦者…….故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，成為下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”這種游溢精氣，水津四布，決瀆水道的氣化功能，正與“下焦如瀆”的譬喻相吻合。三焦氣化環環相扣，生生不息，有機地組織各個臟腑密切協作，共同完成了“溫煦”“腐熟”“決瀆”等一系列的生理功能，故《中藏經》稱:“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑。總領五臟六腑，營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外、左右、上下皆通也。其于周身灌體，和調內外，營左養右，導上宣下，莫大于此也。”現代醫學在各組織器官系統之外，又有一個神經－內分泌－免疫網絡，起著指揮、協調和信息傳導的作用。中醫學中也存在一個協調臟腑經絡功能，輸送營養物質和信息傳導作用的龐大而復雜的網絡組織系統，這就應是三焦。

1.3 三焦與腎相關 三焦與腎密切相關，《靈樞·本臟》:“腎合三焦膀胱。”李延《醫學入門》引《五臟穿鑿論》:“腎與三焦相通。”三焦氣化之動力為少陽相火，而少陽相火又源于腎，故《靈樞·本輸》:“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。”張隱庵云:“三焦乃少陽之相火，生于腎陰，從下而上通會于周身之腠理，臟腑之膜原，總屬一氣耳。”可見三焦與腎密不可分。《靈樞·根結》:“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”張景岳云:“少陽為樞，謂陽氣在表里間，可出可入，如樞機也。”“少陰為樞，居陰分之中也……樞者主出入之間，亦與三陽義同。”樞即樞機、轉輸、出入調節之義。少陽三焦，主持諸氣，決瀆水道，游行相火，歷經五臟六腑，其樞機之意自明。而少陰為樞，除心腎交泰，水火既濟之外，腎臟一系列功能均與“少陰為樞”有關，且與“少陽為樞”密切相連:如腎為水火之臟，五臟六腑陰陽之本，只有把握陰陽互根，調節陰陽轉化，才能“陰平陽秘，精神乃治。”而相火之游行，水津之四布，尤賴三焦之氣化才能實現;腎主水，司開合，腎氣從陽則開，從陰則合，只有陰陽平衡，才能開合有度，水液代謝才能正常運行，又必經三焦氣化作用，清者重新吸收，運行于臟腑周身，濁者化為汗與尿排出體外;腎主藏精，一為先天之精，一為后天之精，即五臟六腑之精。程杏軒引《怡堂散記》云:“腎者受五臟六腑之精而藏之，故五臟六腑盛乃能瀉，是精藏于腎而非生于腎也，五臟六腑之精，腎藏而司其輸瀉，輸瀉以時，則五臟六腑之精相續不絕。”其說具體描述了腎受藏臟腑精氣，又及時輸瀉給臟腑的動態過程。腎如何將精氣傳輸給五臟六腑的?這又必須依靠三焦的氣化功能才能完成。以上論述表明腎之陽氣游行，津液敷布，水液之代謝，精氣的封藏與轉輸，均依靠三焦氣化才能完成;而三焦氣化又必須依賴腎之命門相火的供養才能進行，兩者密不可分以至于此。由此可見，離開了臟腑，尤其是離開了腎臟，很難談到三焦氣化，而離開了三焦氣化，又很難將五臟六腑聯系成一個完整的、協調的統一體，這也即是中醫整體觀念在臟象中的具體體現。三焦與腎不但生理上密切相關，病理上也互相影響。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》:“三焦病者，腹氣滿。小腹尤墜，不得小便。窘急，溢則水留即為脹。”此乃三焦樞機不利，決瀆失司，形成氣滯、濕聚、血瘀的病理，濕濁瘀血積于腎中，日久化熱蘊毒，進而令腎氣衰敗。腎病者，諸如腫脹、淋濁、腎風、腎勞之屬，皆腎氣耗傷，濁邪不瀉之故，尤令三焦通行阻滯，氣化不行。鄒潤安云:“腎固藏精泄濁之總匯也。”故其治法唯補腎與泄濁兩端而已，而欲達此目的，又當疏利少陽，斡旋三焦，調理樞機，方能使氣化歸于正道、決瀆水道通行，濕濁瘀毒，膠結之邪才能隨之而解。

2 疏利少陽法治療慢性腎炎的臨床研究

2.1 疏利少陽法的確立和組方意義

2.1.1 疏利少陽治法的建立 慢性腎炎為正虛邪實之證，正虛即臟腑陰陽氣血之虧損，尤以脾腎為重，邪實即濕熱內蘊、風濕致病、熱毒熾盛、瘀血阻滯，慢性腎炎的進展就是邪正相爭的過程，且具有正虛與邪實長期并存的局面。此外，慢性腎炎還具有起病隱匿、反復發作和全身相關的特點，故其診治當辨證與辨病相結合，扶正與祛邪相結合，具有多層次、多靶點、長療程的特色與優勢。由于腎與三焦密切相關已如前述，故在慢性腎炎連接正虛邪戀膠結不解的病機關鍵在于“三焦樞機不利”，因為三焦對于氣機升降出入運動起到了重要的調節作用，是人體正常生理活動的根本保證，體現了“少陽三焦網絡調節機能”。故慢性腎炎的治療在扶正祛邪的原則上，提出了“疏利少陽”的大法，意在疏利少陽，斡旋三焦，調理樞機，籍以連接健脾補腎、清利濕熱、活血化瘀諸法，以期達恢復正氣、驅除病邪、防止復發、全面緩解的目的。

2.1.2 腎炎3號方的組方意義和臨證加減 根據疏利少陽、標本兼治的治則，組成了腎炎3號方(曾用名腎康寧、腎疏寧、腎絡寧)，以生黃芪、丹參、柴胡、黃芩四味藥為基本方。其中生黃芪性甘溫，益氣升陽、固表止汗、利水消腫、托毒生肌。張潔古《珍珠囊》稱“黃芪為補氣入三焦的主藥。”《本草綱目》引王好古《湯液本草》謂黃芪是“上中下內外三焦之藥。”李東垣:“黃芪既補三焦、實衛氣……脾胃一虛，肺氣先絕，必用黃芪溫分肉、益皮毛、實腠理、不令汗出，以益元氣而補三焦。”鄒潤安《本經疏證》:“黃芪一源三派，浚三焦之根，利營衛之氣，故凡營衛間阻滯，無不盡通。所謂源清流自潔也。”故用黃芪為助三焦氣化之主藥。丹參，苦微寒，活血化瘀、調經止痛、涼血消癰。李時珍《本草綱目》:“四物湯治婦人病，不問產前產后，經水多少，皆可通用。唯一味丹參散主治與之相同。蓋丹參能破宿血、補新血……其功大類當歸、地黃、川芎、芍藥故也。”俗稱一味丹參功同四物。丹參與黃芪相配以達氣血并調之意。柴胡，苦辛微寒，解表清熱、疏肝解郁、升舉陽氣。清周巖《本草思辨錄》:“少陽之火，即氣食少火之火，少火者不寒不熱，脾得之而升，肺得之而降。……柴胡升少陽而使適中，則少陽自遂其生生之性，而脾胃悉受其蔭，……”。

故柴胡為疏解少陽樞機之要藥。黃芩，苦寒，清熱瀉火、燥濕解毒，明·倪朱謨《本草匯言》:“黃芩，氣清而親上，味重而降下。此味雖苦，而有瀉下之理，體質枯飄，而有升上之情。故能善治三焦之火者也。”柴胡與黃芩相配，則少陽樞機得利，而三焦郁火得清。芪丹柴芩四味相合，共達疏利少陽、斡旋三焦、調理樞機、溝通表里上下、連接扶正祛邪之用。加減法，以基本方為基礎，根據辨證加減用藥。脾虛氣弱加:太子參、黨參、茯苓、山藥、蓮子;血虛不足加:熟地黃、當歸、白芍、雞血藤;腎陽不足加:菟絲子、巴戟天、淫羊藿、鹿角膠;肝腎陰虛加:山茱萸、麥冬、生地黃、女貞子、墨旱蓮、制首烏;濕熱內蘊加:萹蓄、石韋、萆薢、白花蛇舌草、土茯苓;瘀血內結加:益母草、桃仁、赤芍、紅花、川芎、山楂、鬼箭羽;水腫加:茯苓、豬苓、澤瀉、車前子;蛋白尿加:芡實、金櫻子、覆盆子;血尿加:茜草、生地榆、地錦草、苧麻根、小薊、仙鶴草。

2.2 腎炎3號方治療256例慢性腎炎的臨床療效觀察 腎炎3號方治療慢性腎小球腎炎256例，其中普通病例206例，另有腎穿刺病理資料的病例50例，通過觀察患者治療前后尿蛋白、血尿，以及肝腎功能，免疫球蛋白、血脂、血流變學等指標，分析腎炎3號方的臨床療效。觀察結果分別報告如下。

2.2.1 腎炎3號方治療206例慢性腎炎的臨床療效觀察 1)臨床資料:206例均為住院患者。男性122例，女性84例，男女比例為1.46∶1，年齡最小13歲，最大70歲，平均年齡35.97歲，病程最短為1年，最長者20年，平均病程為2年8個月。206例患者中，腎炎普通型 142例，占 68.93%，腎炎腎病型 64例，占31.07%。辨證分型本證以氣陰兩虛型居多82例，占39.8%，相兼標證以濕熱居多147例，占71.36%。2)觀察指標及方法:尿常規、尿蛋白定量、肝功能、腎功能、血脂、電解質、免疫球蛋白，尿FDP、愛迪氏計數、腹部及泌尿系B超、血壓等，以3個月為1個療程。連續觀察不足2個月療程、不計入療效統計。3)療效評定標準:參照《原發性腎小球療效標準》進行評定。4)統計學處理:分別采用Ridit分析，t檢驗、卡方檢驗、u檢驗。5)治療結果:本組206例患者完全緩解67例，占32.52%，部分緩解114例，占55.34%，無效25例，占12.1%，臨床總有效率87.86%。長期服藥未發現任何不良反應。中醫分型與療效關系:肺腎氣虛有效率86.79%，脾腎陽虛73.91%，肝腎陰虛87.23%，氣陰兩虛93.90%，氣陰兩虛型的療效顯著優于脾腎陽虛型。6)相關因素分析:提示腎炎3號方可明顯降低蛋白尿、提高血漿白蛋白和總蛋白;明顯減少血尿，而與血尿的嚴重程度無關;降低膽固醇和三酯甘油;調節免疫球蛋白;降低FDP，改善高凝狀態;糾正病程中出現的氮質血癥;使腎性高血壓明顯降低。

2.2.2 腎炎3號方治療50例不同病理類型慢性腎炎的臨床研究 本組50例患者均有完整資料確診的住院患者。全部病例均經腎穿刺活檢作病理分型診斷，其中男性32例，女性18例，男女之比例為1.78∶1。年齡最小13歲，平均為27.2歲，病程最短1年，最長11年，平均病程為1.75年。病理分型:系膜增生性腎炎29例;IgA腎病11例;膜性腎病4例;膜增生性腎炎3例;輕微病變1例;增生硬化性腎炎1例;局灶節段性腎小球硬化癥1例。不同病理與中醫辨證分型的關系:系膜增生性腎炎和IgA腎病與氣陰兩虛型、和肝腎陰虛型相關;膜性腎病和膜增生性腎炎與脾腎陽虛型相關。系膜增生性腎炎和IgA腎病兼有濕熱瘀血者多，其他類型無明顯特異性。治療效果，完全緩解16例，占32%。部分緩解27例，占54%。無效7例，占14%。總有效率為86%。

3 腎炎3號方防治慢性腎炎的實驗研究

圖1 研究目標示意圖

3.1 腎炎3號方對不同類型腎炎模型病理進程影響的實驗研究 為了驗證腎炎3號方的臨床療效并進行機理探討，我們應用牛血清白蛋白和葡萄球菌腸毒素B感染的復合制作了小鼠IgA腎病的模型;應用阿霉素改良方法制作了大鼠微小病變性腎病模型;復制了章氏改良的慢性血清病所致的家兔系膜增生性腎炎和陽離子化牛血清白帶白所致的家兔模型腎病等4種動物模型。并從生化、免疫、病理等多方面進行了實驗研究。實驗研究結果表驗證了腎炎3號方的臨床療效，同時進行了機理探討。表明該方具有調節免疫功能、促進血漿蛋白合成、改善血脂代謝、調節凝血、纖溶系統以改善高凝狀態，抑制腎小球系膜細胞增殖及其產生的炎癥因子、修復腎臟病理損害等多方面的作用機理。

3.2 腎炎3號方對腎小球系膜細胞增殖及細胞因子網絡影響的實驗研究

3.2.1 對IgA腎病大鼠細胞因子網絡調控影響的研究 在成功制作大鼠IgA模型的基礎上觀察腎炎3號方對細胞因子網絡影響。實驗結果證實，該方能降低腎組織中IL－1、TNF－α的含量，升高 IL－Ira、IL－10的含量，下調IL－1和TNF－α mRA表達，上調IL－和IL－10α mRA表達。顯示該方調控細胞因子網絡系統的作用。

3.2.2 對系膜細胞增殖及產生細胞因子影響的研究在成功進行SD大鼠腎小球系膜細胞體外培養的基礎上，采用血清藥理學的方法，觀察腎炎3號方對系膜細胞增殖及其產生細胞因子的影響。實驗結果證實，該方具有抑制正常及病理狀態下腎小球系膜細胞增殖及其產生 IL－1、IL－6、TNF－α、PAF的作用，從而達到減少腎小球內炎癥細胞的浸潤，抗凝血，改善濾過膜屏障，保護腎組織及細胞功能。

3.3 腎炎3號方對腎小球細胞表型轉化影響的實驗研究 α－SMA(α－平滑肌肌動蛋白)是血管平滑機標志性蛋白，在正常的腎小球系膜細胞、腎小管及間質細胞中未見α－SMA表達，而在復制的大鼠IgA腎病模型及研制的腎小管間質損傷的模型中，模型組腎小球系膜細胞中較腎小管間質細胞中α－SMA表達明顯增強，隨著造模時間延長，其表型轉化繼續增加;而腎炎3號組明顯減少腎小球系膜細胞、腎小管間質細胞α－SMA的表達。從而表明腎炎3號方對腎炎細胞表型轉化具有很好的抑止和逆轉作用，從而減輕和緩解腎小球炎癥的產生及進展。

3.4 腎炎3號方對腎小管間質損害影響的實驗研究采用復制大鼠系膜增生性腎炎模型，延長造模時間12周、16周，成功建立了系膜增生性腎炎腎小管間質損害模型。在12周末模型組光鏡見腎小管上皮細胞出現腫脹，顆粒變性、壞死，或脫落入小管腔，個別小管完全萎縮，間質纖維化伴炎細胞浸潤，毛細血管壓迫明顯;16周末小管變性壞死程度進一步加重，間質有大量纖維組織增生及大量炎細胞浸潤。腎炎3號方組腎小管輕度變性，間質小灶性纖維化，少量炎細胞浸潤。實驗結果證實腎炎3號方能明顯減輕腎小管間質損害的病理改變，其對小管間質損害保護作用是通過抑制促纖維化因子TGF－β、PDGF－BB的釋放，抑制腎小管間質細胞表型轉化，減少細胞外基質的生成與促進其降解而實現的。

3.5 腎炎3號方對腎小球硬化影響的實驗研究 采用一側腎切除、尾靜脈注射阿霉素的方法，制作大鼠腎小球硬化模型;延長系膜增生性腎炎大鼠模型造模時間至16周和20周，制作大鼠系膜增生性腎炎腎小球硬化模型;通過一側腎切除，反復尾靜脈注射較大劑量葡萄球菌腸毒素B的方法，并延長造模周期至12周，建立IgA腎病腎小球硬化模型。三種造模的模型組均出現腎小球系膜細胞和基質重度增生。部分腎小球萎縮、硬化，毛細血管廣泛受壓，部分閉塞狹窄，腎小囊粘連，腎小管萎縮，小管上皮變性，管腔閉塞。個別小管腔內可見管型;間質細胞充血、水腫、纖維化，大量炎細胞浸潤;并有部分腎單位出現代償性肥大、擴張。腎炎3號組光鏡下僅見腎小球系膜輕度增生，偶見節段性硬化，少量腎小管變性及輕度擴張、間質有灶性炎性細胞浸潤。并明顯降低TGF－β1、FN、LN、Smad4的表達量，提高肝細胞生長因子的表達，從而有效延緩或減輕腎小球硬化的進程。

4 結語

1)本文初步探討了三焦理論，認為三焦是一種膜狀網絡組織，它囊括各個臟腑，出入于臟腑分肉與間隙之間，是五臟六腑物質輸送與功能調解的主要通路。三焦的功能在于氣化，其動力為少陽相火，少陽相火充沛則能行其腐熟水谷、溫煦開發、決瀆水道等一系列功能。三焦與腎關系密切，互為因果。故腎臟有病當疏利少陽、斡旋三焦、調理樞機。2)根據三焦理論，結合慢性腎炎本虛標實的病理，認為其病機關鍵為“少陽樞機不利”，因而建立了“疏利少陽”的治療法則，組成腎炎3號方，治療慢性腎炎取得良好臨床療效。對系膜增生性腎炎和IgA腎病尤為顯著。3)實驗研究驗證了腎炎3號方的臨床療效、探討了作用機理。實驗結果表明該方能抑制細胞表型轉化，調控細胞因子網絡，調節免疫功能，減輕小球炎癥病理損害，減輕腎小管間質損害，延緩腎小球硬化的進展。4)從理論到臨床，及實驗研究證實疏利少陽、斡旋三焦治法，是一種以調理樞機為主，標本兼治的多層次、多靶點治療慢性腎炎的有效方法，值得進一步深入研究。

[1]張鏡人.三焦初探[M].北京:中國中醫藥出版社，2001:312－325.

[2]張伯禮.津沽中醫名家學術要略[M].北京:中國中醫藥出版社，2008:538－553.

[3]須冰.三焦理論與IgA腎病[J].中國中西醫結合雜志，2009，10(7):656－658.

[4]南京中醫藥大學.中藥大辭典[M].2版.上海:上海科技出版社.2006:2809－2814.

[5]黃文政，曹式麗，陳志強，等.腎炎3號方治療慢性腎炎的臨床及實驗研究[J].中國醫藥學報，2003，18(增刊):100－168.

[6]黃文政，王惠君，朱小棣，等.腎絡寧對IgA大鼠細胞因子網絡調控影響的研究[J].中醫雜志，2005，46(增刊):261－262.

[7]張麗芬，黃文政.腎疏寧的組方思路及防治腎小球硬化的機制分析[J].天津中醫學院學報，2005，24(1):1－4.

[8]李國霞，黃文政，朱小棣，等.腎疏寧對腎小管間質損害大鼠TGFβ及其下游因子CTGFmRNA表達的影響[J].上海中醫藥雜志，2006，40(6):59－61.

[9]黃文政，王惠君，朱小棣，等.IgA腎病腎小球系膜細胞表型轉化及腎疏寧的防治作用[J].世界中醫藥，2007，2(1):41－44.