倒Y型金屬內支架置入在治療氣道復合病變中的應用

張強 王澤鑫

摘要： 為分析氣道倒Y型金屬內支架治療氣道復合性狹窄的療效，作者根據(jù)氣道復合狹窄的特殊解剖結構與病變特點，設計個體化氣道倒Y型金屬內支架。在X線監(jiān)視下，對7例氣道復合病變患者置入倒Y型氣道內支架。內支架均一次性置入成功，7例患者置入內支架后均癥狀緩解，生活質量提高。由此可見，氣道倒Y型金屬內支架能有效解除氣道復合性狹窄近期療效可靠，值得進一步推廣應用。

關鍵詞： 倒Y型金屬支架置入治療氣道復合病變應用

氣道單管型金屬支架置入技術已成為治療大氣道狹窄和食管氣管瘺的主要治療手段，并取得較好的療效。但是晚期食管癌和肺癌往往引起氣管、隆突和主支氣管多發(fā)性狹窄或復合狹窄，以及食管癌術后食管/胸腔胃—支氣管瘺，成為治療的難點。為此，我院應用倒Y型金屬支架置入治療復合狹窄和食管/胸腔胃—支氣管瘺，取得良好的臨床效果。

1.資料和方法

1.1一般資料

本組病例7例，均為男性，病例來自內蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院，其中右肺癌累及隆突2例，左肺癌累及隆突2例；食管鱗癌，右肺門轉移，右下肺不張1例；食管下段癌根治切除術后，胸腔胃—縱膈—左主支氣管瘺1例；賁門癌術后復發(fā)伴氣管轉移1例。

1.2術前準備

術前行胸部CT（氣管容積顯示三維成像）、纖支鏡檢查及食道碘水造影，明確氣道病變部位及狹窄程度、長度或瘺口位置、大小，定制個體化的氣道支架。術前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查了解病人整體情況。

1.3支架置入方法

術前半小時常規(guī)肌注阿托品0.5mg、安定10mg。患者平臥位，吸氧，心電監(jiān)護，備負壓吸引器，以便清除氣道和口腔分泌物。頸肩部抬高，置開口器。X線監(jiān)視下，導絲與導管相互配合，依次經口腔、咽腔插管至氣管部，退出導絲，經導管推注2%利多卡因3—5ml，經導管引入1根加硬導絲至一側下葉支氣管；用同樣方法引入另1根加硬導絲至對側下葉支氣管。左右支氣管導絲分別引入裝載支架左右分支部的內芯，沿2根導絲送入內支架及輸送系統(tǒng)至氣管隆突處，首先在上段氣管內釋放支架的2個分支部，然后沿導絲將支架的2個分支部分別推入左、右主支氣管內，當支架分叉部緊靠氣管隆突時，分別牽拉左、右側支架捆綁絲線完全釋放支架2個分支部，最后完全釋放支架氣管部。透視了解支架位置和膨脹情況及有無氣胸等并發(fā)癥。堵漏支架置入后即刻口服碘水造影觀察瘺口封堵情況。術后禁食24小時，注意呼吸、咳嗽、出血情況。

2.結果

7例患者支架置入均一次獲得成功。支架置入后患者呼吸困難、缺氧癥狀即刻緩解。按照美國胸科協(xié)會呼吸困難評級標準，0級：除非劇烈運動，無明顯呼吸困難；Ⅰ級：平地急行時氣短或上坡時氣短；Ⅱ級：因氣短平地行走時慢于同齡人，或以自己的步速平地行走時必須停下來喘氣；Ⅲ級：平地行走100m或數(shù)分鐘即有氣短；Ⅳ級：因氣短而不能離開房間或穿脫衣服時氣短。患者支架置入后呼吸困難分級由Ⅲ—Ⅳ級改善為0—Ⅱ級。置入后立即透視見支架位置合適，膨脹理想。堵漏支架置入后即刻口服碘水造影，瘺口完全封堵，無對比劑溢入氣道和肺部。術中、術后未出現(xiàn)窒息，大出血、氣管破裂等并發(fā)癥。4例患者支架置入后均出現(xiàn)咽喉部不適，1例出現(xiàn)明顯氣管異物感，均未處理，一周后癥狀消失。2例發(fā)熱，內科常規(guī)治療后好轉。患者一周后復查，胸部透視見支架完全膨脹，位置合適，無移位。

3.討論

對于氣道狹窄導致呼吸困難的患者，氣道支架置入后，呼吸困難可立即緩解，肺通氣功能障礙和低氧血癥會立即得到糾正或改善，生活質量明顯提高。氣道食道瘺在置入覆膜支架后多能解除進食誤吸入氣道癥狀。氣道支架置入后的近期效果非常肯定，國內外學者已有報道［４］。但對于氣管隆突部氣道復合狹窄患者，單管型金屬支架置入則不能達到理想療效。近年有報道，隆突區(qū)受累的氣道復合狹窄及氣道食道瘺患者置入氣道倒Y型一體化自膨脹式金屬內支架治療，取得了良好的近期臨床療效［５］。與同類管型支架、氣管—主支氣管分支支架相比，臨床應用表明，Y型內支架最大限度地改善了患者通氣情況，為后續(xù)治療贏得了時間;有較大的管腔，對呼吸氣流影響小;其體部和雙分支部的結合更近于氣管的生理解剖結構；支架可隨氣管擴張，順應性好，貼壁良好，不易移位。在置放過程中，倒Y型一體化自膨脹式金屬內支架比管狀內支架置入操作相對復雜，手術操作者應熟練掌握該支架釋放技術，防止支架置入過程中患者窒息，術中必須保證患者良好的氧合狀態(tài)，使血氧飽和度大于85%。支架置入操作一定要輕柔、迅速、準確，兩根導絲置入時要注意不要纏繞，導絲置入后要在透視下確定未纏繞，否則容易導致支架置入困難;支架置入過程中，拉線釋放支架分叉時不得使支架的位置發(fā)生改變。倒Y型一體化支架及輸送系統(tǒng)將捆綁式和推送式支架釋放方法結合為一體，實現(xiàn)了支架捆綁式釋放與推送式釋放的完美結合，操作技術安全，療效肯定，為氣道復合病變提供了可靠、安全的治療手段，值得推廣。

參考文獻：

［1］王學靜，賈廣志，尹華等.國產鎳鈦合金氣道支架治療惡性氣道狹窄的臨床應用［J］.生物醫(yī)學工程與臨床，2007，11（5）：393-395.

［2］王培武，吳剛，韓新巍等.倒Y型一體化氣道內支架置入治療氣道復合狹窄［J］.當代醫(yī)學，2009，15（11）：201-202.

［3］Xinwei Han，Gang Wu，Yongdong Li，et al.A Novel Approach：Treatment of Bronchial Stump Fistula with a Plugged， Bulletshaped，Angled Stent［J］.Anal Thorac Surg，2006，81（5）：1867-1871.

［4］Dutau H，Toutblanc B，Lamb C，et al.Use of the Dumon Y-stent in the management of m alignant disease involving the carina a retrospective review of 86 patients.Chest，2004，126：951-958.

［5］韓新巍，吳剛，高雪梅等.氣管—支氣管覆膜分支狀內支架的設計及初步應用［J］.介入放射學雜志，2004，13（3）：253-255.