急性腦梗死患者阿司匹林抵抗危險因素分析

鄧 琳， 邱麗君， 顧 青， 王根發

(1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院檢驗科，上海200092;2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院老年醫學科，上海200092)

阿司匹林是目前最為常用的抗血小板(PLT)藥物，是廣泛用于預防和治療缺血性腦卒中的藥物之一。然而，近年的研究發現，盡管有的患者服用常規劑量甚至較大劑量的阿司匹林，但仍然無法避免血栓事件的發生，實驗室檢查發現其PLT聚集功能不能很好的被抑制，即發生了阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)。我們通過血栓彈力圖法測定花生四烯酸(AA)途徑誘導的PLT抑制率，評價急性腦梗死患者AR的發生率，并探討其可能的危險因素。

材料和方法

一、一般資料

收集2011年7年至12月因急性腦梗死在上海交通大學醫學院附屬新華醫院就診的患者330例，男173例，女157例，平均年齡(70±12)歲，有57%的患者既往有阿司匹林用藥史。入院后即予以腸溶阿司匹林100 mg/d，連續服用7 d;均經頭顱MRI+DWI或頭顱CT確診為急性腦梗死，由于入院時發病時間超過了最佳溶栓治療窗，因此未行溶栓治療。根據患者血栓彈力圖檢測結果最終分為AR組、阿司匹林半抵抗(ASR)組和阿司匹林反應敏感(AS)組。

二、方法

1.標本采集 患者連續服用100 mg/d阿司匹林7 d后，于第8日清晨抽取空腹靜脈血6 mL，分別置于枸櫞酸鹽抗凝管及肝素抗凝管中，2 h內進行血栓彈力圖檢測。另抽取靜脈血10mL，進行纖維蛋白原、同型半胱氨酸(Hcy)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)、空腹血糖(FBG)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白 A(apo A)、載脂蛋白 B(apo B)、PLT聚集率、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、紅細胞壓積(HCT)、PLT計數、糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測。

圖1 AR和AS患者的血栓彈力圖

2.PLT抑制率檢測 在血栓彈力圖分析儀(haemoscope corporation，Niles，Illinois)上進行相關通道的檢測:(1)高嶺土;(2)F激活劑;(3)F激活劑+AA(1 mmol/L)誘導。通過計算得到AA途徑誘導的PLT抑制率，結果用百分率表示。

3.AR判斷標準［1］血栓彈力圖分析儀測定的PLT抑制率≤20%即判定為AR，抑制率在20%～50%之間則判定為ASR，抑制率＞50%即為AS。

三、統計學方法

結 果

一、AR的發生率

根據血栓彈力圖測定的PLT抑制率結果，330例急性腦梗死患者中AR的發生率為33.9%(112/330)、ASR為19.7%(65/330)，AR+ASR總發生率為53.6%。AR和AS典型的血栓彈力圖見圖1。

二、AR+ASR組與AS組一般臨床資料及相關檢測指標的比較

就一般臨床資料來看，AR+ASR組平均年齡為(69±12)歲，其中男性占52.5%，既往有高血壓史、冠心病史、糖尿病史、腦梗史、吸煙史、腎功能不全史的患者比例分別為70.4%、20.9%、38.4%、10.2%、6.8% 及 10.2%;AS 組患者平均年齡為(72±10)歲，男性占52.3%，有上述既往史的患者比例分別為79.1%、21.6%、36.6%、13.1%、6.5%及 7.8%。2組之間各項指標差異均無統計學意義(P＞0.05)。由表1可見，2組除hs-CRP比較差異有統計學意義(P＜0.05)外，FBG、Hcy、Cys C、cTnI、NT-proBNP、Cr、TC、TG、HDL-C、LDL-C、apo A、apo B、HbA1c、HCT、PLT 聚集率、纖維蛋白原、PLT計數差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 AR+ASR組與AS組間相關檢測指標的比較

三、不同年齡不同心血管風險等級急性腦梗死患者AR發生率的比較

根據hs-CRP水平將急性腦梗死患者分為3個心血管風險等級［2］:低危(hs-CRP≤1.0 mg/L)、中危(hs-CRP為1.0～3.0 mg/L)和高危(hs-CRP＞3.0 mg/L)。＜65歲的患者各個風險組AR+ASR發生率無明顯差異(P=0.08)，而在≥65歲的患者中，高危組AR+ASR發生率明顯升高(P=0.01)。見圖2。

四、Logistic回歸分析

圖2 不同年齡不同心血管風險等級患者AR發生率

調整年齡、性別、糖尿病、高血壓、FBG、血脂指標等因素后發現PLT計數［OR=0.996，95%可信區間(CI):0.991～0.999，P=0.041］和 hsCRP(OR=0.972，95%CI:0.959～0.996，P=0.014)仍然與AR/ASR相關。這就意味著PLT數量高者發生AR和ASR的危險性提高了99.6%，hs-CRP升高的患者發生AR和ASR的危險性提高了97.2%，PLT數量和hs-CRP是急性腦梗死患者發生AR的危險因素。

討 論

心腦血管疾病是一種嚴重威脅人類，尤其是50歲以上中老年人健康的常見病，發病率逐年上升。我國每年死于心腦血管疾病近300萬人，占我國每年總死亡病因的51%。阿司匹林是是臨床上冠心病和腦梗死常用抗PLT藥物，對PLT活化有明顯抑制效果，也可有效降低血栓栓塞性疾病發生。然而，并非所有服用阿司匹林的患者均能有效預防心腦血管事件的發生，此現象即為AR［3］。文獻報道，缺血性腦卒中或一過性腦缺血患者(TIA)AR的發生率在3%～85%［4］。不同研究結果存在這么大差異的原因之一是由于采用了不同檢測方法［1，5-6］。另外對AR的判別標準不同也會引起結果的不一致［1］。本研究應用血栓彈力圖測定AA誘導的PLT抑制率，且以抑制率≤20%即判定為AR。結果顯示急性腦梗死患者 AR發生率為33.9%，低于 Englyst等［7］的研究結果(67%)。除了考慮研究對象的種族、年齡、服用阿司匹林劑量(75 mg)等因素的差異外，與判斷標準更加嚴格也有一定關系。因Englyst等［7］的研究中以抑制率＜50%即判定為AR。如果將本研究中AR和ASR患者人數相加，則 AR+ASR患者比例達到53.6%，與Englyst等的研究接近。本研究中，有57%的患者既往一直服用阿司匹林(100 mg/d)，發生急性事件后也以每日100 mg的小劑量維持。然而，對于急性事件，有研究顯示至少需要160 mg的阿司匹林才能抑制血小板的功能［8］。因此，劑量不足可能也是本研究AR率發生相對較高的原因。此外，本研究的患者多伴有高血壓、糖尿病、腦梗死等心腦血管危險因素，這些患者需同時服用降壓藥、降糖藥以及其他非甾體類抗炎藥等，而這些藥物與阿司匹林之間可能存在一定的相互作用。本研究沒有調查患者既往用藥情況，因此沒有辦法按患者服用的藥物進行進一步分組，分析藥物對AR的影響。更為復雜的問題是，AR并不是一個穩定存在的現象，在某個特定時間表現為AR的患者在另一時間測定則表現為AS［9-11］。因此，在判斷患者中否存在AR中，相同的研究出現不同的結果，除了進一步考察研究方法和手段之外，群體之間的差異性、特征性是不可忽視的根本問題。

盡管如此，AR現象確實是存在著的，且與主要不良臨床事件(MACE)的發生相關［12］。因此積極尋找AR的危險因素對于減少AR的發生，進而改善患者預后非常重要。首先，本研究基于年齡及hs-CRP進行分層，結果顯示在≥65歲的患者中，高風險患者AR發生率顯著升高，表明高齡和心血管高風險與AR存在一定的相關性。研究還發現，＜65歲患者的AR+ASR發生率略高于≥65歲的患者，可能與研究樣本中＜65歲的患者人數少(95例)，且ASR例數多有關。當然，＜65歲患者急性腦梗死的發病率本身低于≥65歲的患者也是需要考慮的。Logistic回歸分析顯示，hs-CRP水平以及PLT數量是急性腦梗死患者發生AR和ASR的獨立危險因素。阿司匹林服用劑量少，PLT數量多，超過阿司匹林的作用時，即會發生AR。阿司匹林的主要作用是抑制環氧化酶1(COX-1)，其抑制COX-1的作用比抑制環氧化酶2(COX-2)的作用強170倍［13］。所以當體內COX-2增多的時候PLT會繼續產生凝血烷A2，從而刺激PLT聚集。心腦血管疾病患者本身一直處于潛在的炎癥狀態，在腦梗死急性期，由于缺血引起的炎性級聯反應，CRP正是機體組織受到各種損傷或炎癥刺激后產生的一種急性時相反應蛋白。體內增加的炎癥因子會誘導COX-2的產生，使得COX-2在有核細胞中的表達可增強10～20倍，其過量表達使PLT不能有效被阿司匹林抑制，可能是AR產生的原因之一。同時在炎癥存在的情況下，PLT可通過其他途徑活化，而ASA僅阻斷PLT活化的COX途徑，進而導致AR發生［14］。因此對于體內炎癥水平較高的患者，單純增加阿司匹林的劑量不可行，理論上講，可加用選擇性COX-2抑制劑，或加用其他抗PLT藥物，但應注意藥物的相互作用。既往研究發現，糖尿病、肥胖、性別與AR相關［15-16］，而本研究并沒有發現上述相關性，可能與研究群體的差異有關。

綜上所述，本研究發現急性腦梗死患者AR發生率較高，主要與PLT數量、hs-CRP水平有關。對于這些患者，應及時復查PLT功能，并結合患者的其他臨床，采取相應措施(如加大阿司匹林用量、換用其他抗PLT藥物等)。然而，對于AR，還存在很多未知因素，其復雜性和群體特征性是并存的，需進一步深入研究。

［1］LordkipanidzéM，Pharand C，Schampaert E，etal.A comparison of six major platelet function tests to determine the prevalence of aspirin resistance in patients with stable coronary artery disease［J］.Eur Heart J，2007，28(14):1702-1708.

［2］Pearson TA，Mensah GA，Alexander RW，etal.Markers of inflammation and cardiovascular disease:application to clinical and public health practice:a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association［J］.Circulation，2003，107(3):499-511.

［3］Weber AA，Przytulski B，Schanz A，etal.Towards a definition of aspirin resistance:a typological approach［J］.Platelets，2002，13(1):37-40.

［4］Collet JP，Montalescot G.Platelet function testing and implications for clinical practice［J］.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2009，14(3):157-169.

［5］Blais N，Pharand C，LordkipanidzéM，etal.Response to aspirin in healthy individuals.Cross-comparison of light transmission aggregometry，VerifyNow system，platelet count drop，thromboelastography(TEG)and urinary 11-dehydrothromboxane B(2)［J］.Thromb Haemost，2009，102(2):404-411.

［6］Santilli F，Rocca B，De Cristofaro R，etal.Platelet cyclooxygenase inhibition by low-dose aspirin is not reflected consistently by platelet function assays:implications for aspirin"resistance"［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53(8):667-677.

［7］Englyst NA，Horsfield G，Kwan J，etal.Aspirin resistance is more common in lacunar strokes than embolic strokes and is related to stroke severity［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2008，28(6):1196-1203.

［8］Antithrombotic Trialists'Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients［J］.BMJ，2002，324(7329):71-86.

［9 ］Linnemann B，Schwonberg J，Toennes SW，etal.Variability of residual platelet function despite clopidogrel treatment in patients with peripheral arterial occlusive disease［J］.Atherosclerosis，2010，209(2):504-509.

［10］Lev EI.Aspirin resistance transient laboratory finding or important clinical entity［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53(8):678-680.

［11］Helgason CM，Bolin KM，Hoff JA，etal.Development of aspirin resistance in persons with previous ischemic stroke［J］.Stroke，1994，25(12):2331-2336.

［12］Zimmermann N，Hohlfeld T.Clinical implications of aspirin resistance［J］.Thromb Haemost，2008，100(3):379-390.

［13］Vane JR，Bakhle YS，Botting RM.Cyelooxygenases 1 and 2［J］.Ann Rev Pharmacol Toxicol，1998，38:97-120.

［14］Hurlen M，Seljeflot I，Amesen H.Increased platelet aggregability during exercise in patients with previous myocardial infaction.Lack of inhibition by aspirin［J］.Thromb Res，2000，99(5):487-494.

［15］Schneider DJ.Factors contributing to increased platelet reactivity in people with diabetes［J］.Diabetes Care，2009，32(4):525-527.

［16］Ivandic BT，Giannitsis E，Schlick P，etal.Determination of aspirin responsiveness by use of whole blood platelet aggregometry［J］.Clin Chem，2007，53(4):614-619.