老年患者術中血壓調控對其術后認知功能的影響

周漢鯤 曹春遠 姜春浩 (湖南省隆回縣人民醫院麻醉科，湖南 隆回 422200)

老年非心臟手術患者術后早期(1 w內)術后認知功能障礙(POCD)的發生率為25.8%〔1〕，有時甚至高達47%〔2〕。其發生機制目前尚不清楚，但多數學者認為:除年齡、受教育程度、全麻藥物、麻醉、手術持續時間、術中出血、輸血、術后感染、術后疼痛、心腦血管疾病、內分泌疾病、低氧等為其發生的高危因素之外，圍術期低血壓亦為其重要的誘發因素。本文擬探討術中低血壓持續時間對術后早期發生POCD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇術中發生低血壓〔血壓(BP)以平均動脈血壓(MAP)較基礎值下降25%或MAP＜60 mmHg〕，術前美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，行相同或相似擇期非心臟手術的老年患者90例，其中男48例，女42例，合并高血壓57例，平均年齡(71.3±5.7)歲，體重(57.13±9.32)kg，根據患者術中出現低血壓時，給予血管活性藥物(麻黃堿)進行調控的不同時點隨機均分為三組，每組30例:組1低血壓出現并持續5 min后進行調控;組2低血壓出現并持續10 min后進行調控，組3低血壓出現并持續20 min后進行調控。三組患者年齡、性別、體重、受教育年限程度、ASA分級、合并高血壓例數等一般資料上比較，差異無統計學意義。見表1。所有患者術前均經簡易智能狀態檢查法(MMSE)排除認知功能障礙，無神經系統疾病及精神系統疾病病史，無內分泌及呼吸系統疾病病史，無長期服用鎮靜劑或抗抑郁藥物史，無酗酒史，無生理疾患及嚴重視聽障礙史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均未術前用藥，充分術前準備后進入手術間，常規監測無創血壓(NBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。開放外周靜脈，然后再局麻下行撓動脈穿刺置管，持續監測BP的變化。所有病例均在全身麻醉下施行手術。芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg誘導下行氣管內插管，插管順利，術中以丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫銨微量泵注維持麻醉。所有患者均在相對恒定的電腦雙頻指數(BIS)值下手術。手術結束前20 min停止給藥。術畢，所有患者均在自然蘇醒狀態下拔出氣管導管，并靜脈給予術后鎮痛，觀察1 h后安返病房。術后圍術期常規監測各項生命體征。

表1 三組患者術前一般資料比較( s，n=30)

表1 三組患者術前一般資料比較( s，n=30)

項目 組1 組2 組3年齡(歲)71.41±6.07 72.57±7.13 70.33±5.27男/女(n)18/12 20/10 17/13體重(kg)57.13±9.32 59.16±9.63 58.27±8.26受教育年限(年)5.18±4.60 5.74±2.98 5.87±3.31合并高血壓(n)21 17 19

1.2.2 觀測指標 (1)常規監測MAP、HR、SpO2、ECG并記錄SpO2、MAP及MAP較術前基礎值下降25%所持續的時間。(2)記錄麻醉、手術時間、術中出血量、液體總輸入量、液體總出量、全身麻醉各藥物用藥總量，術后疼痛24、48 h視覺疼痛評分(VAS)。(3)記錄術前、術后第1、2、7天經 MMSE評分診斷POCD的例數。MMSE最高分為30分，28～30分為認知功能正常，24～27分為輕度認知功能障礙，19～23分為中度認知功能障礙，0～18分為重度認知功能障礙。通常以＜24分，或術后和術前比較評分＜2分以上診斷為POCD〔4〕。

1.3 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件進行分析，計量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量數據方差分析，計數資料采用χ2檢驗。主要高風險促危因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 三組患者術中一般情況比較 三組患者MAP、SpO2、麻醉、手術時間、術中出血量、液體總輸入量、液體總出量、全身麻醉各藥物用藥總量，術后疼痛24、48 h VAS評分比較，差異無統計學意義。見表2。

表2 三組患者術中及術后VAS評分等一般資料的比較( s，n=30)

表2 三組患者術中及術后VAS評分等一般資料的比較( s，n=30)

項目 組1 組2 組3 MAP(mmHg)126.1±3.7 127.2±6.1 125.3±5.5 SPO2(%)98.2±0.5 98.4±0.8 98.1±0.6手術時間(min)182.5±6.75 184.44±5.63 181.71±3.73麻醉時間(min)242.25±8.03 240.36±7.42 242.57±7.53術中出血量(ml)420.00±213.56 452.00±176.94 430.00±229.16液體總入量(ml)2 640±180 2 580±150 2 610±160液體總出量(ml)510±106 520±110 500±112丙泊酚用量(mg)426±45 437±38 410±27芬太尼用量(mg)316±53 321±46 312±34七氟醚用量(MAC/h)1.5±0.4 1.3±0.6 1.5±0.3術后24 h VAS評分(分)1.8±0.3 1.6±0.4 1.3±0.1術后48 h VAS評分(分)1.2±0.5 1.3±0.2 1.1±0.1

2.2 三組患者在術前、術后第1、2、7天出現POCD例數上比較 組1、組2均無POCD發生，組3術后第1、2天分別有73例發生POCD，明顯高于另兩組(P＜0.05)。

2.3 早期POCD發生的相關高風險促危因素Logistic回歸分析 年齡、高血壓等級、病史、受教育年限、麻醉持續時間(≥150 min)是老年患者非心臟手術中低血壓狀態下POCD發生的高風險促危因素，且年齡越大、高血壓等級越高、病史越長、受教育年限越少、麻醉持續時間越長，術后早期POCD發生概率越大。見表3。

表3 Logistic回歸分析結果

3 討論

POCD是指術前無精神障礙的患者，由于受多種因素的影響，術后出現大腦功能紊亂，導致術后數天內發生的一種可逆的、波動性的急性精神紊亂綜合征，包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為及睡眠等方面的紊亂〔5〕。一般以術后1 w內發生的為早期POCD，術后數周或數月發生的為長期POCD。老年患者POCD主要發生在術后1～3 d，有的可持續超過3個月，甚至更長時間〔6〕。有研究認為〔7〕:POCD的發生可能與年齡、受教育程度、全身麻醉時間、圍術期缺氧、手術類型、術后感染、呼吸系統并發癥、心腦血管及內分泌疾病、全麻藥物、高脂血癥、低CO2血癥和低血壓等存在相關性。

本研究結果說明術中低血壓與術后POCD的發生存在密切關系，且隨著低血壓持續時間的延長，術后早期POCD發生的例數增多。其可能發生機制為:(1)由于老年患者中樞神經系統功能及血流動力學調控能力的減退，使老年患者處于低血壓狀態，特別是當血壓低于腦的自主調節范圍時，會發生腦灌注減少，從而導致大腦皮層供血不足而引起大腦缺氧。由于中樞神經系統對缺氧十分敏感，即便是輕、中度缺氧，亦可影響中樞膽堿能神經系統功能，與此同時，由于老年患者神經元膽堿乙酰轉移酶活性下降，致引起與學習和記憶關系極為密切的神經遞質-乙酰膽堿的合成進一步減少，使大腦皮層對信息的認識、加工、整合等過程發生障礙，從而引起術后早期POCD的發生。(2)由于持續低血壓使大腦處于低灌注狀態，Roma〔8〕認為:低血壓與低灌注會導致海馬、前腦室白質以及基底神經核等區域的損害;另有研究報道〔9，10〕，嚴重的腦缺血和腦低灌注能引起海馬區細胞的死亡和空間記憶障礙及少突神經膠質細胞DNA的斷裂;而海馬作為大腦邊緣系統的重要組成部分，是近期記憶回路的重要結構，是學習、記憶的重要解剖基礎和神經中樞，在學習、記憶、情緒反應等方面發揮著重要作用，因此，由于低血壓導致低灌注而引起對海馬、腦白質等組織的損害亦可引起術后早期POCD的發生。此外，有研究報道〔11〕，術前合并高血壓的老年患者POCD的發病率增高。本研究與上述觀點基本相符。Yocum等〔12〕研究亦證實了這一點，術中MAP降低可增加POCD的發生率，特別是在高血壓病人中，其機制可能與高齡、高血壓病史較長的老年高血壓患者神經細胞數量進行性減少、腦血管硬化、腦血管阻力加大、腦血管自主調節能力顯著減弱，致相同低血壓、低灌注條件下，腦灌注血流顯著減少，腦缺氧加重，從而引起對缺氧十分敏感的中樞膽堿能系統功能顯著降低，從而易致POCD的發生。

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