瘦素和多囊卵巢綜合征（PCOS）伴非酒精性脂肪肝（NAFLD）相關性的臨床觀察

陳 熤 王興娟 靳 嶺

（復旦大學附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結合科 上海 200040）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種常見的婦科內分泌疾病，其發(fā)病率達5%～11%［1］。既往研究證實雄激素、黃體生成激素的異常升高為PCOS主要病理環(huán)節(jié)，隨著研究不斷深入，人們逐漸認識到糖脂代謝紊亂對PCOS的影響。近年來，由于人們的飲食結構和生活方式的改變，PCOS 伴非酒精性脂肪肝（non－acoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢，研究提示PCOS患者是NAFLD高風險人群［2］。Cerda等［3］報道41%PCOS患者存在NAFLD，還有學者發(fā)現(xiàn)非肥胖PCOS患者其NAFLD患病率也明顯升高［4］，由此認為PCOS與NAFLD兩種疾病在臨床上有著內在聯(lián)系。目前研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗（insulin resistance，IR）可能是兩者的共同病理基礎［5］，也有報道顯示瘦素也參于了 PCOS與NAFLD發(fā)病機制［6］，為此，本研究將通過對PCOS伴或不伴NAFLD的臨床資料進行分析，進一步探討瘦素與PCOS－NAFLD之間的關系。

資料和方法

一般資料 收集2008年7月至2011年6月于復旦大學附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結合科門診就診的35名PCOS伴NAFLD患者［脂肪肝組，平均年齡（26．0±4．9）歲］，同期選擇35名PCOS不伴NAFLD患者［非脂肪肝組，平均年齡（25．4±2．8）歲］，健康女性志愿者20例［對照組，平均年齡（23．7±2．4）歲］。所有患者在3個月內未服用激素以及相關藥物。本臨床觀察通過倫理委員會批準［復旦大學附屬華山醫(yī)院倫理委員會（2008 臨審第（67號］，所有受試者均簽署知情同意書。

診斷標準 PCOS選用2004年鹿特丹PCOS診斷改良標準［7］：（1）稀發(fā)排卵或無排卵；（2）臨床或者生化的高雄激素表現(xiàn)；（3）超聲顯示單側或雙側卵巢內卵泡≥12個（直徑在2～9mm）和／或卵巢體積（長×寬×厚／2）＞10。以上3項具備2項并排除其他原因所致高雄激素血癥的疾病，如Cushing綜合征、腎上腺皮質增生癥、分泌雄激素腫瘤等，即可診斷。NAFLD根據(jù)中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》確立診斷［8］：（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量：女性＜70g／周；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病；（3）除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；（4）可有體重超重和（或）內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分；（5）血清轉氨酶可升高，并以 ALT為主；（6）超聲影像學診斷為脂肪肝；（7）肝臟組織學有典型脂肪肝表現(xiàn)。具備以上第1～5項和第6項或第7項者［9］。

研究方法

一般檢查 同一觀察者詢問并記錄病史，測量身高（height，H）、體重（weight，W）、腰圍（waist circumference，WC）及臀圍（hip circumference，HC），計算體重指數(shù)（body mass index，BMI）＝W／H2。腰臀比（wasit hip ratio，WHR）＝WC／HC。

血樣本采集和處理 選擇早卵泡期（月經(jīng)第3～5天）或閉經(jīng)者在基礎體溫于低相、B超示無優(yōu)勢卵泡的情況下，并囑抽血前一晚避免高脂、高糖飲食，晚8點以后禁食，按時睡眠，取血前半小時避免劇烈運動和情緒激動。于清晨7：30～8：00，空腹抽取肘靜脈血（另留取8mL送至實驗室）送至華山醫(yī)院生化檢驗室常規(guī)檢測：黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、促卵泡成熟激素（follicle－stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（estradiol，E2）、睪酮（testosterone，T）、催乳素（prolactin，PRL）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、餐后2h血糖（2hpostprandial blood glucose，2hPBG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high－density lipoproteins cholesterol，HDL－C）、低密度脂蛋白（low－density lipoprotein cholesterolLDL－C丙氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT）。另留取血樣本于2 500r／min離心25min，低溫－40℃下保存血清，用于檢測瘦素。

檢測方法和試劑、儀器 采用化學發(fā)光法測定血清LH、FSH、E2、T、PRL水平（美國羅氏公司試劑盒）；酶法測定血清FBG、FINS、PBG、TG、TC（上海景源公司試劑盒）及HDL－C水平（日本積水公司試劑盒）；清除法測定LDL－C水平（日本積水公司試劑盒）；37℃速率法測定ALT（美國CENTRONIC公司試劑盒），以上均由華山醫(yī)院檢驗科專職人員進行測定。ELISA法測定血清瘦素水平（德國DRG公司試劑盒）。IR指數(shù)用HOMA穩(wěn)態(tài)評估法（HOMA－IR＝FBG×FINS／22．5）評定。超聲檢測：由華山醫(yī)院超聲醫(yī)學科固定資深醫(yī)師操作（超聲儀器為西門子公司SEQUARE512）。分別探測子宮及卵巢的長徑、寬徑及前后徑，計算卵泡數(shù)。肝B超顯像。

結 果

各組間年齡與相關生理指標比較 各組間的年齡差異無統(tǒng)計學意義。脂肪肝組肥胖程度最嚴重，W、BMI、WC、HC、WHR水平均明顯高于非脂肪肝組及對照組（P＜0．05）；非脂肪肝組的 W、BMI、WHR明顯高于對照組（P＜0．05，表1）。

各組間性激素水平比較 脂肪肝組與非脂肪肝組的T、LH、LH／FSH水平均顯著高于對照組（P＜0．05）；而脂肪肝組與非脂肪肝組組間比無統(tǒng)計學意義；FSH水平低于對照組（P＜0．05）；3組組間的PRL、E2無統(tǒng)計學意義（表2）。

各組間血清瘦素、FBG、2hPBG、FINS、HOMAIR、TC、TG、HDL－C、LDL－C、ALT比較 脂肪肝組瘦素、2hPBG、FINS、HOMA－IR、TC、TG、HDL－C、LDL－C、ALT 均顯著高于對照組（P＜0．05）；非脂肪組瘦素、FINS、2hPBG、HOMA－IR、LDL－C 均顯著高于對照組（P＜0．05），F(xiàn)BG、TC、TG、HDL－C及ALT與對照組無統(tǒng)計學意義；脂肪肝組與非脂肪組比較，脂肪肝組瘦素、FINS、2hPBG、HOMA－IR、TGLDL－CALT 顯著升高（P＜0．05HDL－C顯著降低（P＜0．05），F(xiàn)BG、TC差異無統(tǒng)計學意義（表3）。

表1 各組間年齡、W、BMI、WC、HC、WHR比較Tab 1 Comparison of age，W，BMI，WC，HC，WHR in three groups （±s）

表1 各組間年齡、W、BMI、WC、HC、WHR比較Tab 1 Comparison of age，W，BMI，WC，HC，WHR in three groups （±s）

vs．Control group，（1）P＜0．05；vs．PCOS without NAFLD，（2）P＜0．05．

Index PCOSControl（n＝20）23．70±2．4051．22±4．5419．95±1．7172．02±5．6592．02±5．0004 0．78±0．

表2 各組間性激素指標比較Tab 2 Comparison of T，PRL，F(xiàn)SH，LH，LH／FSH，E2in three groups （±s）

表2 各組間性激素指標比較Tab 2 Comparison of T，PRL，F(xiàn)SH，LH，LH／FSH，E2in three groups （±s）

vs．Control group，（1）P＜0．05．

Index PCOSControl（n＝20）1．34±0．5119．93±11．176．96±1．515．06±1．39 0．72±0．2090155．40±70．

表3 各組間瘦素血糖、胰島素、HOMA－IR、血脂及ALT比較Tab 3 Comparison of leptin，F(xiàn)BG，F(xiàn)INS，2hPBG，HOMA－IR，TC，TG，HDL－C，LDL－C，ALT in three groups （±s）

表3 各組間瘦素血糖、胰島素、HOMA－IR、血脂及ALT比較Tab 3 Comparison of leptin，F(xiàn)BG，F(xiàn)INS，2hPBG，HOMA－IR，TC，TG，HDL－C，LDL－C，ALT in three groups （±s）

vs．Control group，（1）P＜0．05；vs．PCOS without NAFLD，（2）P＜0．05．

Index PCOSControl（n＝20）5．15±3．204．65±0．275．47±1．824．97±0．81 1．13±0．394．34±0．740．78±0．401．66±0．382．11±0．533420．11±12．

PCOS伴NAFLD的瘦素與生理指標、性激素、糖脂代謝相關內分泌激素的相關性分析 瘦素與年齡、W、BMI、WC、HC、WHR、FINS、HOMA－IR 及TG呈均顯著正相關性，與HDL－C呈顯著負相關性（P均＜0．01）；而與 T、PRL、FSH、LH、E2、FBG、TC無顯著相關性（表4）。

由于體重增加可能參與NAFLD的形成，故采用Patial偏相關分析控制與體脂有關的如W、BMI、WC、HC、WHR后，瘦素水平與 HOMA－IR、TG仍有顯著正相關性（r為0．489、0．310，P＜0．01）。

表4 瘦素與生理指標、性激素、糖脂代謝相關內分泌指標的相關性比較Tab 4 Correlation between leptin and physiological index，sex hormones，glucolipid endocrine metabolism related index in PCOS with NAFLD group

討 論

瘦素是由脂肪細胞分泌的一種具有肥胖基因編碼的激素樣蛋白質，瘦素與其受體結合發(fā)揮廣泛的生理作用：控制食欲和增加機體能量消耗；影響一系列機體代謝過程，如胰島素的釋放，葡萄糖的產(chǎn)生、轉運、代謝，脂肪的分解合成及部分性激素的分泌等［10］。目前有報道瘦素可影響PCOS患者的體重、神經(jīng)內分泌、卵巢功能和生育功能［11］，并與NAFLD的發(fā)病也密切相關。Atamer等［12］觀察到在PCOS、NAFLD人群中瘦素水平異常增高，會加重病情的發(fā)展。而本研究發(fā)現(xiàn)PCOS伴NAFLD的瘦素、W、BMI、W／H、TG、LDL－C水平均明顯高于PCOS不伴NAFLD及對照組，并且在控制與體脂有關的如W、BMI、WC、HC、WHR后，瘦素與 TG仍然成正相關性，這其中的原因可能是PCOS伴NAFLD引起肥胖，導致脂肪細胞異常增值，促使瘦素水平過度升高，形成高瘦素血癥，影響瘦素受體后信號轉導，產(chǎn)生瘦素抵抗［13－14］，而瘦素抵抗又會進一步加重高瘦素血癥狀態(tài)，形成惡性循環(huán)，干擾瘦素發(fā)揮正常的生理學效應，從而對PCOS伴NAFLD發(fā)病起了重要作用。

有報道瘦素與IR有著十分密切的聯(lián)系，而IR被認為是PCOS與NAFLD可能的共同發(fā)病基礎。本研究證實PCOS伴NAFLD的FINS、HOMA－IR水平顯著高于PCOS不伴NAFLD及對照組，這與國內外研究相一致［15－16］。進一步分析顯示PCOS伴NAFLD患者的瘦素與FINS、HOMA－IR水平呈顯著正相關性趨勢（P＜0．05），采用Patial偏相關分析控制與體脂有關的因素，瘦素與HOMA－IR仍有顯著正相關性，提示PCOS伴NAFLD存在明顯的IR，瘦素水平與IR嚴重程度密切相關。Fehmann等［17］研究發(fā)現(xiàn)瘦素與IR的這種關系可能與人體內存在脂肪－胰島內分泌軸有關，瘦素可以結合胰島β細胞瘦素受體，導致胰島β細胞超級化狀態(tài)，抑制胰島素分泌，減少脂肪合成及儲存。也有學者認為［18］，瘦素與胰島素之間存在雙向調節(jié)，胰島素可通過活化酪氨酸磷酸酶（SHP－1）抑制JAK2的磷酸化，干擾瘦素的受體后信號傳導。另一方面，瘦素通過減弱胰島素底物1（IRS－1）磷酸化，并阻止生長因子受體結合蛋白2與胰島素受體底物－1的結合，影響胰島素信號轉導，造成IR［19－20］。IR引起的高胰島素血癥可以刺激LH的過度分泌，出現(xiàn)高LH血癥，導致卵泡中顆粒細胞增殖終止，不能發(fā)育到排卵前階段，表現(xiàn)為無排卵或稀發(fā)排卵狀態(tài)。同時，高胰島素血癥還可直接作用于卵泡膜細胞，加強雄激素合成酶P450c17α的活性，從而增加卵巢雄激素的合成［21］，產(chǎn)生PCOS典型的高雄激素血癥。另外，Pehlivanov等［22］研究表明在PCOS患者中，高瘦素血癥可影響脂肪－胰島內分泌軸反饋機制，使瘦素抑制胰島素分泌的能力下降，加重IR及高胰島素血癥，引起肝臟攝取脂肪增加，肝細胞色素P4502E1（CYP2E1）表達升高，導致肝細胞損傷或誘導中性粒細胞和其他炎性細胞的聚集和浸潤，產(chǎn)生NAFLD。而高瘦素血癥還可影響“下丘腦－垂體－卵巢性腺軸”各個層面，導致性激素分泌失調。研究表明在下丘腦－垂體－卵巢等相應的細胞組織中均存在著瘦素受體［23－25］。瘦素可通過減少弓狀核（ARC）中神經(jīng)肽Y（NPY）的表達，降低NPY對GNRH釋放的抑制作用［26］，引起GNRH分泌增加；瘦素作用于垂體，刺激LH釋放［24］；瘦素可抑制胰島素樣生長因子－1對卵巢顆粒細胞和卵泡膜細胞的作用，影響顆粒細胞分化與卵細胞成熟［25］，導致內分泌紊亂和排卵障礙。由此可見，瘦素可通過干擾胰島素正常代謝，介導脂肪－胰島內分泌軸的紊亂狀態(tài)，造成IR，直接或間接引起高胰島素血癥、脂代謝異常以及排卵障礙，影響卵泡發(fā)育及優(yōu)勢卵泡的成熟，加重生殖內分泌功能紊亂及NAFLD的病理狀態(tài)。

綜上所述，瘦素水平異常與PCOS伴NAFLD的形成密切相關，因此及早重視瘦素干預，對于防治PCOS伴NAFLD有重要意義。

［1］ Setji TL，Holland ND，Sanders LL，et al．Nonalcoholic steatohepatitis and nonalcoholic fatty liver disease in young women with polycystic ovary syndrome［J］．J Clin Endocrinol Metab，2006，91（5）：1741－1747．

［2］ 陳暉，張真穩(wěn)，朱妍，等．伴或不伴非酒精性脂肪肝對多囊卵巢綜合征患者代謝指標的影響［J］．南京醫(yī)科大學學報，2010，30（11）：1629－1640．

［3］ Cerda C，Pérez－Ayuso RM， Riquelme A，et al．Nonalcoholic fatty liver disease in women with polycystic ovary syndrome［J］．J Hepatol，2007，47（3）：412－417．

［4］ Gambarin－Gelwan M，Kinkhabwala SV，Schiano TD，et al．Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in women with polycystic ovary syndrome［J］．Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5（4）：496－501．

［5］ Yildizhan R，Ilhan GA，Yildizhan B，et al．Serum retinolbinding protein 4，leptin，and plasma asymmetric dimethylarginine levels in obese and nonobese young women with polycystic ovary syndrome［J］．Fertil Steril，2011，96（1）：246－250．

［6］ Golbahar J，Das NM，Al－Ayadhi MA，et al．Leptin－toadiponectin，adiponectin－to－leptin ratios，and insulin are specific and sensitive markers associated with polycystic ovary syndrome：A case－control study from bahrain［J］．Metab Syndr Relat Disord，2012，10（2）：98－102．

［7］ Rotterdam ESHRE／ASRM－sponsored PCOS consensus workshop group．Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome（PCOS）［J］．Fertil Steril，2004，81（1）：19－25．

［8］ Zeng MD，F(xiàn)an JG，Lu LG，et al．Guidelines for the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver diseases［J］．J Dig Dis，2008，9（2）：108－112．

［9］ 中華人民共和國衛(wèi)生部制定．中藥新藥臨床研究指導原則［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：176－241．

［10］ Zhang Y，Proenca R，Maffei M，et al．Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue［J］．Nature，1994，372（6505）：425－432．

［11］ Remsberg KE，Talbott EO，Zborowski JV，et al．Evidence for competing effects of body mass，hyperinsulinemia，insulin resistance，and androgens on leptin levels among lean，overweight，and obese women with polycystic ovary syndrome［J］．Fertil Steril，2002，78（3）：479－486．

［12］ Atamer A，Demir B，Bayhan，et al．Serum levels of leptin and homocysteine in women with polycystic ovary syndrome and its relationship to endocrine，clinical and metabolic parameters［J］．J Int Med Res，2008，36（1）：96－105．

［13］ Kloek C，Haq AK，Dunn SL，et al．Regulation of Jak kinases by intracellular leptin receptor sequences［J］．J Biol Chem，2002，277（44）：41547－41555．

［14］ Frühbeck G．Intracellular signalling pathways activated by leptin［J］．Biochem J，2006，393（Pt 1）：7－20．

［15］ Kalra A，Nair S，Rai L．Association of obesity and insulin resistance with dyslipidemia in Indian women with polycystic ovarian syndrome［J］．Indian J Med Sci，2006，60（11）：447－453．

［16］ Cerda C，Pérez－Ayuso RM， Riquelme A，et al．Nonalcoholic fatty liver disease in women with polycystic ovary syndrome［J］．J Hepatol，2007，47（3）：412－417．

［17］ Fehmann HC，Bergh?fer P，Brandhorst D，et al．Leptin inhibition of insulin secretion from isolated human islets［J］．Acta Diabetol，1997，34（4）：249－252．

［18］ Kellerer M，Lammers R，F(xiàn)ritsche A，et al．Insulin inhibits leptin receptor signalling in HEK293 cells at the level of janus kinase－2： apotential mechanism for hyperinsulinaemia－associated leptin resistance ［J］．Diabetologia，2001，44（9）：1125－1132．

［19］ Hennige AM，Stefan N，Kapp K，et al．Leptin downregulates insulin action through phosphorylation of serine－318 in insulin receptor substrate 1［J］．FASEB J，2006，20（8）：1206－1208．

［20］ Cohen B，Novick D，Rubinstein M．Modulation of insulin activities by leptin［J］．Science，1996，274（5290）：1185－1188．

［21］ Holte J．Polycystic ovary syndrome and insulin resistance thrifty genes struggling with over－feeding and sedentary life style［J］．J Endo Invest，1998，21（9）：589－601．

［22］ Pehlivanov B，Mitkov M．Serum leptin levels correlate with clinical and biochemical indices of insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome［J］．Eur J Contracept Reprod Health Care，2009，14（2）：153－159．

［23］ Leshan RL，Bjornholm M，Munzberg H，et al．Leptin receptor signaling and action in the central nervous system［J］．Obesity，2006；14（5）：208－212．

［24］ Martos－Moreno GA，Chowen JA，Argente J．Metabolic signals in human puberty：effects of over and undernutrition［J］．Mol Cell Endocrinol，2010，324（1－2）：70－81．

［25］ Sir－Petermann T，Maliqueo M，Codner E，et al．Early metabolic derangements in daughters of women with polycystic ovary syndrome［J］．J Clin Endocrinol Metab，2007，92（12）：4637－4642．

［26］ Plant TM，Shahab M．Neuroendocrine mechanisms that delay and initiate puberty in higher primates［J］．Physiol Behav，2002，77（4－5）：717－722．