妊娠期用藥現狀調查與分析

阮志穩

（云南省曲靖市第一人民醫院醫學部 云南 曲靖 655000）

伴隨著我國醫療體制的逐步完善，社區醫院已經逐步擺脫了過去設施不全，醫生水平普遍有待提高的狀況，作為醫院和社區的一個過渡環節，在廣大住戶平日的生活中，提高健康保健意識與疾病后續治療上，起到不可或缺的作用，而社區醫師也扮演著與醫院醫師有所不同的角色，他們必須深入住家，對具體住戶的治療鞏固提出實用有效的意見，這對醫師本身的實踐經驗的積累提出了很高要求。

妊娠期用藥在中國具有特殊的復雜性，在西藥使用日益頻繁的今天，很多具有保胎養胎作用的中藥也被許多婦女選用。但中藥和西藥合用的不良反應缺乏系統的報道，僅對中成藥來說，歷史文獻上記載的不良反應主要以嚴重不良反應如能導致流產、胎死的禁忌癥等，與現在臨床上的實際需求（如是否在使用中途致畸、致突變等）有較大出入，影響了中藥對妊娠影響的正常評價［1］。本文結合筆者所在社區醫院的工作經歷，對妊娠期婦女的用藥進行介紹，并著重調查了社區妊娠期哮喘患者的用藥情況。這些經驗來自作者第一線的工作經驗，可推廣性強，值得廣大社區醫院嘗試。

從年齡層上看，老年患者和嬰幼兒、孕期，哺乳期婦女的用藥應當特別小心。孕婦、兒童、老人和肝腎等器官功能不良者作為特殊人群，在使用藥物時其安全性問題受到特別關注。二十世紀六十年代震驚中外的反應停事件中，由于妊娠婦女廣泛使用沙利度胺（反應停）致使5 年間全世界共降生畸形兒約12000多人，死亡5000多人的。妊娠過程從胚胎和胎兒在母體內發育成長是一個漫長的過程，期間無論是內環境還是外環境的改變，都會不同程度地影響胎兒的生長發育。多篇文獻已經報道了藥物可通過母體血流經胎盤進入胎兒，對胎兒產生不良反應。一些對母體來說是治療劑量的藥物，達到的血藥濃度可能就超過了胎兒的安全劑量，尤其是妊娠頭三個月內胎兒自身各系統發育不全，藥物作用可導致胎兒畸形、臟器損傷或功能異常。能通過乳汁分泌的藥物也可影響哺乳期的嬰幼兒健康，影響中樞神經系統，內分泌系統，肝臟系統的發育。這主要是由于新生兒肝腎系統發育不完全，肝藥酶對藥物代謝清除能力不足導致的。如氨基糖苷類抗菌藥物可造成聽嬰幼兒神經受損［2］。介紹常用藥知識，提高合理用藥的水平，引導他們不濫用藥物，不聽信偏方秘方，端正其心態，保證其晚年生活質量。嬰幼兒用藥方面，對家人做到及時告知，定期監督。而對孕期、哺乳期婦女，應當特別注意所用藥物的使用說明。批準用藥前對數據庫進行搜索，排查是否有該藥物可以用于特殊時期的報告，或是否有致畸、致突變的病例。

妊娠期哮喘治療的注意事項。哮喘按照肺功能和喘息發作程度分為間歇性哮喘和輕度、中度、重度持續和危重哮喘，患者應當被告知孕婦及嬰兒在孕婦缺氧時可能面臨的危險，避免安使用安全性不明的藥物，如必須使用，應當將劑量控制在最低有效水平，盡量通過吸入方式給藥，減少口服或注射用藥帶來的全身副作用。對輕度／間歇哮喘，可以考慮β2受體激動劑、抗膽堿藥物吸入性給藥；中度和重度哮喘可考慮糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑與茶堿聯合給藥的方式；重度持續哮喘首選重度持續哮喘首選中到大劑量糖皮質激素聯合β2受體激動劑。

目前臨床上采用的妊娠期哮喘階梯式管理西藥治療方案如表1［3］：

表1

對伴有呼吸系統感染的患者，其抗感染治療應當注意使用妊娠B 級以上的抗感染藥物，如阿奇霉素，二代頭孢。但應注意大環內脂型抗生素與喹諾酮類抗生素能與茶堿相互作用。受條件限制無法檢測血藥濃度時，僅從患者的臨床表現也能判斷是否發生不良反應。茶堿血藥濃度在15－20ug／ml時，不良反應主要表現為惡心、嘔吐、激動、失眠等，超過20ug／ml時，表現為心動過速、心律失常等；超過40ug／ml時，則可發生發熱、失水、驚厥甚至呼吸心跳驟停。

對妊娠期婦女哮喘的治療，文獻報道中醫中認為具有健脾益氣、化痰平喘功效，并且對妊娠沒有禁忌的中藥有：瓜蔞殼、黃芩、菟絲子、茯苓、脈動、枳殼、陳皮、半夏、山藥、白芍、太子參、五味子、甘草等。中醫認為，如果哮喘控制及時，對胎兒影響有限，選用的中、西藥在臨床中對胎兒是安全的，應積極配合治療，囑在治療和以后生活中應避免過敏原的接觸、感冒、嗜食辛辣肥甘等誘發加重因素。

西醫認為，引起哮喘的是人接觸抗原后刺激肥大細胞釋放組胺、嗜酸性粒細胞趨化因子等使支氣管平滑肌收縮；氣道發生變應性炎癥，支氣管壁內炎性細胞釋放出前列腺素、血栓素、白三烯和血小板活化因子等炎癥介質，引起氣道粘膜水腫，腺體分泌增加，滲出物形成粘液栓阻塞氣道所誘發。孕婦妊期哮喘反復發作可使妊期高血壓疾病和新生兒低氧血癥發生率增高，其重度發作時常伴低碳酸血癥和堿中毒，使胎兒缺氧，生長受限、早產等，但哮喘發作時診治及時得當，對妊娠、分娩和新生兒的健康影響不大，因此，對妊期合并哮喘癥狀及時有效的控制顯得尤為重要。西醫予持續高流量吸氧減輕缺氧癥狀，茶堿類或β2腎上腺素受體興奮劑類和腎上腺皮質激素迅速緩解支氣管痙攣，糜蛋白酶霧化稀釋痰液，頭孢類抗生素預防和控治感染，共同可迅速控制癥狀，達到治療目的。

中醫則認為哮喘是 “痰伏于內，遇新邪引動而觸發，雍于氣道，使肺失宣肅 “而導致的。其發生與肺脾腎功能失調密切相關。孕期陰血下聚養胎，陰常不足，加其素體脾虛痰伏于肺，郁久化熱，使痰火互結，形成本虛標實，為不損胎氣，應標本同治，用藥宜平和，選用具有瀉肺平喘作用的桑白皮，健脾益氣養陰的淮山藥、太子參，安胎的黃芩、白術、菟絲子，化痰降逆的半夏，以理氣化痰的瓜蔞殼、枳殼、桔梗、陳皮，滲濕健脾的茯苓，斂肺氣養肺陰的五味子、白芍、麥冬為佐藥，以調和諸藥的甘草為使藥。隨癥中熱甚的加魚腥草、石膏清肺熱；有表癥的加蘇葉或麻黃解表，枇杷葉、款冬花止其咳，杜仲強腎固胎，標本兼治，同時予心理疏導，同時避免過敏原的接觸、感冒、辛辣油膩等誘發加重因素［4］。

采用中藥進行輔助治療在社區醫療的實踐中取得了較好的收效，且其用藥時間長，適合患者在住家自行進行。社區醫生應當特別注意定期隨訪，可以考慮引用電子化用藥記錄，將患者每日用藥量、用藥種類和用藥效果納入電子文檔，為社區醫院配備便于攜帶的電子查詢設備，如平板電腦，住戶隨訪時可方便快捷的查詢該患者對應情況，減少人工出錯與遺漏。建立老年患者用藥不良反應資料庫，對該社區有老年人服用，但臨床上尚未有針對性的記錄老年患者的特別提示，應當專門另作記錄，如是否減少用量更為合適，具體用量、用藥頻率變化的程度，以為后來其他類似用藥的患者出現時作出指導。對關鍵藥物，社區醫院應該做到源頭的控制，如抗生素、鎮痛藥等，對藥物采購和保管，做到嚴格記錄，定期檢查。中藥是否采用了正確的煎煮方式，或是否與其他可能引起不良反應的藥物合用，社區醫師應當嚴格把關。此外，增加社區用戶間的溝通有利于患者增強信心與醫護人員的溝通工作。由于傳統觀念的影響，家庭普遍對于患病狀況的保守態度，給數據的統計工作增加了困難。但對于各個家庭采取的態度，社區義務工作者不僅是在調查中，還是在日常的工作中，都應當保持尊重的態度，整個社區整體醫療環境的和睦和醫療水平的提高作出切實成績。

［1］ 郭蕊 等，對社區門診患者基本藥物認知及用藥行為的調查研究，中華醫院管理雜志，2011，27（5），335－9

［2］ 郭淑敏，規范特殊人群用藥安全性標準，中國醫院藥學雜志，2008，28（8）：657－659

［3］ 黃小萍，妊娠期婦女用藥安全性探討，中國藥房，2007，18（35）：2799－2800

［4］ 吳成 等，中西醫結合治療妊娠合并哮喘30例臨床觀察；貴陽中醫學院學報，2011（33）－1：82－84