殺胚消癥方聯合甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠療效觀察

楊秀芳 畢鳳玲 彭 曄

(哈勵遜國際和平醫院婦科，河北 衡水 053000)

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊種植在前次剖宮產手術瘢痕部位，是很罕見的一類異位妊娠，剖宮產術后再次妊娠發病率為0.15%，占剖宮產術后異位妊娠的6.17%[1]。近年，隨著剖宮產率的增加，其發生率亦有增加趨勢，嚴重者可導致子宮破裂和不可控制的大出血，甚至需手術切除子宮挽救患者生命。因此，早期診斷及選擇最佳治療方案十分重要。本研究通過回顧性分析我院收治的45例CSP患者，旨在研究探索提高CSP診治水平。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 患者有停經史或無明顯停經史但有陰道淋瀝出血病史，無腹痛病史，入院后我院B超提示子宮前壁不連續，子宮瘢痕處可見妊娠囊或混合性包塊，周邊血流豐富。

1.1.2 納入標準 ①均有1次剖宮產史，且剖宮產方式均為子宮下段橫切口。②子宮未破裂的早期剖宮產瘢痕妊娠，無腹腔內出血，生命體征平穩。③愿意接受保守治療。④無保守治療禁忌證。⑤對治療方法均知情同意。

1.2 一般資料 我院2009-07—2012-09收治的45例CSP患者，年齡23～35歲，平均(28.64±3.78)歲；45例患者中30例為初診患者，入院前B超已明確診斷；10例為藥物流產后陰道淋瀝出血患者，2例為人工流產術后陰道淋瀝出血，3例為當地行人工流產術過程中發生陰道大出血，急轉入我院，經宮腔填塞或氣囊壓迫后，陰道出血減少。45例患者治療前血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)為920.6～19 741 mIU/mL，其中8例β-HCG>10 000 mIU/mL，13例β-HCG為5 000～10 000 mIU/mL，19例血β-HCG為2 000 ～5 000 mIU/mL，5例血β-HCG <2 000 mIU/mL。45例患者分為治療組25例和對照組20例，2組間患者年齡、初診患者人數、停經時間及治療前血HCG水平差別均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組一般資料比較見表1。

表1 2組一般資料比較

1.3 治療方法 治療前均行血常規、凝血四項及肝腎功能檢查，結果正常。所有患者均給予甲氨蝶呤(MTX)1 mg/kg，隔日1次肌肉注射，第1、3、5、7 d。為減少其副作用，于第2、4、6、8 d給予甲酰四氫葉酸(CF)0.1 mg/kg，隔日1次肌肉注射。應用MTX第3 d開始，治療組在以上藥物基礎上加用殺胚消癥方(天花粉30 g，蜈蚣2條，紫草15 g，桃仁10 g，三棱10 g，莪術10 g)每日1劑，水煎取汁300 mL分2次口服，7 d為1個療程。療程結束后72 h，復查血β-HCG下降>15%者，可繼續觀察，否則間隔2周重復用藥(即第2療程)，方法同前。治療過程中，每周復查B超1次，觀察子宮瘢痕處血流情況，對于初診的30例患者，待血β-HCG下降至﹤300 mIU/mL，B超檢查子宮局部血流減少或消失，于B超監測下行刮宮術，刮出組織送病理。

1.4 療效標準 成功：臨床癥狀消失，血β-HCG下降至正常范圍，B超提示妊娠包塊縮小或消失。失敗：臨床癥狀無改善甚至出現急性下腹痛伴腹腔內出血，血β-HCG下降不滿意或升高，B超提示包塊無縮小甚至增大，需急診手術[2]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療組25例，成功23例(1個療程治愈17例，2個療程治愈6例，成功率92%)，失敗2例(改為手術治療)。對照組20例，成功13例(1個療程治愈7例，2個療程治愈6例，成功率65%)，失敗7例(改為手術治療)。2組成功率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組成功率優于對照組，

2.2 2組血清β-HCG恢復至正常時間比較 治療組治療成功23例，血清β-HCG恢復至正常時間為13～54 d，平均(28.92±10.02)d；對照組治療成功13例，血清β-HCG恢復至正常時間為16～78 d，平均(42.95±12.47)d，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組較對照組明顯縮短。

2.3 2組化療副反應比較 治療組25例，發生惡心化療副反應1例，副反應發生率4%；對照組發生副反應3例，其中出現惡心嘔吐胃腸道反應1例，出現口腔潰瘍2例，副反應發生率15%。治療組副反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

剖宮產瘢痕妊娠是剖宮產遠期并發癥之一，臨床少見，近年隨著剖宮產率的逐年上升，B超等診斷水平及臨床醫師對CSP認識的提高，報道逐漸增多，其發病率從1∶2 400～4 500已升高至1∶1 800[3]。

剖宮產瘢痕妊娠病因尚不明確，一般認為手術導致的子宮內膜損傷是導致瘢痕妊娠的重要因素之一。炎癥等因素導致剖宮產術后子宮切口的愈合不良，當再次妊娠時受精卵可能于此處著床，從而形成瘢痕妊娠，由于瘢痕組織以肉芽纖維為主，滋養細胞多能直接侵入子宮肌層種植，嚴重的甚至可以穿透子宮肌層，形成粘連植入，當分娩或者胚胎與宮壁分離時，可出現危及生命的大出血[4]。亦不排除切口部位炎癥因子對受精卵的趨化作用與疾病的發生有關[5]。目前認為CSP有2種類型：①絨毛種植在瘢痕處向宮腔發展，有繼續妊娠至中、晚期的可能，甚至可持續至胎兒出生[6]，但存在著因前置胎盤及胎盤植入導致妊娠中、晚期子宮破裂及大出血的危險。②絨毛種植于瘢痕凹陷處，不斷向腹腔、膀胱、宮壁發展，可在妊娠早期即引起子宮出血甚至子宮破裂，處理不及時可威脅孕產婦生命。早期診斷是成功治療剖宮產瘢痕妊娠的關鍵，其臨床特點有：①剖宮產病史；②停經后無痛性陰道出血；③查體子宮增大、變軟，子宮前壁下段突出包塊或飽滿；④尿HCG陽性，B超顯示子宮增大，但宮內無妊娠囊，子宮前壁下段切口處可探及孕囊甚至胎心搏動或不均質回聲團，肌層連續性中斷，有血流信號，甚至豐富血流信號。

剖宮產瘢痕妊娠一旦確診應立即終止妊娠，其方法分為手術和藥物治療2種。手術治療常見手術方式有刮宮術、病灶切除術、子宮切除術等，刮宮術由于缺乏直視，即使在超聲或腹腔鏡監測下，仍有可能發生子宮穿孔、子宮破裂、大出血的可能。隨著介入治療的發展，可采用子宮動脈栓塞術后行人工流產術，可快速止血，并可保留子宮，對有條件的醫院、有生育要求的患者不失為首選的治療方案。但由于子宮動脈栓塞術的治療價格昂貴，若胎囊突向膀胱，胎囊與膀胱間肌層菲薄，子宮動脈栓塞術效果有限，大大限制了其應用范圍[7]。病灶切除術及子宮切除術均會給患者帶來較大的身體創傷及治療費用，較長時間的住院時間及恢復期也往往讓患者難以接受。與手術治療相比，藥物治療除具有保留生育功能、無創傷性優點外，還能直接減少治療費用[8]。藥物治療常用的有氨甲蝶呤、米非司酮、氯化鉀或高滲糖妊娠囊內注射等，其中MTX作為異位妊娠保守治療的一線藥物，目前臨床應用最廣泛、療效最確切，能夠干擾RNA和DNA的合成，抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發育、壞死，妊娠組織完全溶解，最終消失。其給藥方法可采用局部用藥及全身用藥，局部用藥多采用B超引導下孕囊內直接注射MTX，因該方法需附加腹腔鏡、宮腔鏡或超聲等設備，增加出血及感染的可能，且局部用藥較全身用藥臨床效果及安全性并無顯著不同[9]，現臨床已很少采用，多傾向于肌肉注射法。因具有使用方便和副作用小等優勢，MTX 50 mg/m2單次肌肉注射用途廣泛，該方法于用藥第4 d及第7 d復查血β-HCG，若血β-HCG下降<15%或較治療前升高，則重復用藥。研究表明，與MTX單次肌肉注射相比，MTX多次給藥治療異位妊娠的成功率更高(P< 0.05)[10]。

中醫學認為本病主要病機是臟腑虛弱、瘀結少腹，屬妊娠腹痛、癥瘕范疇。治療以活血化瘀、殺胚消癥為主。天花粉用于妊娠病的最早記載是明代《景岳全書》的“下胎方”，謂之“下死胎俱效”。故本方重用天花粉活血殺胚為君藥，蜈蚣、紫草、桃仁殺胚、消癥共為臣藥，佐以三棱、莪術行氣活血、破瘀散結，促進包塊病灶壞死和吸收。諸藥合用，共奏殺胚、消癥、活血、祛瘀之功。現代藥理研究表明，天花粉可以迅速作用于胎盤合體細胞，從而催化細胞內核糖體失活，繼而抑制細胞內蛋白質合成，導致細胞死亡，細胞合體滋養層變性壞死，細胞解體，其碎片阻塞血竇，造成血液循環障礙，組織壞死，內分泌功能受損，HCG下降[11]。臨床實踐驗證，蜈蚣是一味比較有效而安全的殺胚藥，但其機制尚未做深入的研究。紫草含有乙酰紫草醌、紫草醌等，有一定的抑制滋養細胞生長和分化的作用[12]。桃仁中的苦杏仁苷水解后產生的氫氰酸可麻痹胚胎中樞神經系統，使胚胎發育停滯，結合甲氨蝶呤干擾滋養細胞DNA合成，增強療效[13]。本觀察將中西藥物聯用，充分發揮了中西醫各自的長處，起到協同和互補作用，于應用MTX的第3 d才加用殺胚消癥方是因為MTX能在24 h內殺死胚胎，在這之前用活血化瘀藥會加重內出血，而胚胎殺死后使用方可達到中藥活血化瘀、祛瘀生新的作用[14]。本研究結果顯示，中藥殺胚消癥方聯合MTX多次給藥優于單純MTX治療，加之MTX多次給藥優于單次給藥[10]，提示殺胚消癥方聯合MTX多次給藥治療剖宮產瘢痕妊娠成功率高，并可縮短治療療程，值得推廣及使用。

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