改良吻合器痔及痔上黏膜切除術加祛毒洗劑坐浴治療急性嵌頓痔臨床觀察

劉 宇 曾 莉

(河北省唐山市中醫醫院肛腸中心，河北 唐山 063000)

急性嵌頓痔是肛腸外科中最常見的急癥之一，常規治療多采用外剝內扎術。手術損傷大，術后恢復慢，近幾年，諸多文獻報道吻合器痔及痔上黏膜切除(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)術應用于嵌頓痔的治療，取得一定療效。針對急性嵌頓痔，我們將PPH手術進行改良，并于術后予祛毒洗劑坐浴治療51例，并與常規PPH治療51例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 全部病例符合《修訂痔診治暫行標準會議紀要》對嵌頓痔的診斷標準[1]。臨床表現為：痔核脫出嵌頓、肛緣水腫、疼痛，觸痛明顯。

1.2 一般資料 全部120例均為在我院2006—2011年住院治療的急性嵌頓痔患者，患者入院后隨機分為改良PPH 組和常規PPH組，各51例。其中改良PPH組男21例，女30例；年齡18～63歲；嵌頓時間<1 d 19例，2～7 d的32例；環狀嵌頓痔80例；常規PPH組男19例，女32例；年齡20～65歲；嵌頓時間<1 d 20例，2～7 d的31例；環狀嵌頓痔19例。 2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 器械 采用江蘇常州新能源吻合器廠生產的痔切除吻合器，包括33 mm環行吻合器(HCS33)、肛鏡縫扎器(PAS33)、帶線器(ST100)和肛管擴張器(CAD33)，無損傷針線。

1.4 治療方法

1.4.1 改良PPH 組[2]

1.4.1.1 手術方法 常規腸道準備，均采用腰麻，麻醉成功后取截石位。術區常規消毒鋪巾，擴肛可納四指。用4把組織鉗于3、6、9、12點處夾住肛緣皮膚向外牽拉，使肛門張開，痔核外翻，棄用肛周擴張器，直接插入半弧肛門鏡，在齒線上3 cm處3點位進針，環周做第1個直腸黏膜下荷包縫合；第2個黏膜下荷包縫合位于齒線上2 cm處，并與齒線平行，由9點位進針。將吻合器抵釘座插入荷包縫線上方，由上到下按順序將2個荷包縫線在吻合器中心桿上收緊并結扎。用帶線器將縫線從吻合器對稱的2個側孔中拉出，旋緊吻合器，同時略向下牽拉縫線，助手將夾住肛緣皮膚的4把組織鉗向外牽拉，以確保肛門皮膚及齒線處不卷入吻合器內；打開保險開關，擊發吻合器，20 s后旋松并退出吻合器，檢查有活動出血予縫扎止血。

1.4.1.2 祛毒洗劑坐浴 藥物組成：馬齒莧、蒼術、 川椒、五倍子、 防風、 側柏炭、 枳實、 厚樸、 芒硝等，我院制劑室制備(冀藥制字J20050833)，術后第1 d開始，每次100 mL，注入500 mL開水中，熏蒸肛門局部，待水溫降至40 ℃時，囑患者坐浸藥液中。每次熏洗坐浴15～30 min，早、晚各1次。

1.4.1.3 術后處理 術后靜脈滴注抗生素(喹諾酮類或頭孢類素等)5～7 d，預防感染。適當應用緩瀉藥物，保持大便通暢。每日換藥1次，并應用太寧栓(西安楊森制藥有限公司，國藥準字號H20083150)納肛。術后隨訪1年。

1.4.2 常規PPH組[3]

1.4.2.1 手術方法 術前準備同改良PPH組，用4把組織鉗于3、6、9、12點處夾住肛緣皮膚向外牽拉，使肛門張開，痔核外翻，置入肛周擴張器，取出內芯，固定于肛周皮膚，置入肛鏡縫扎器，在齒線上4～5 cm處作單一黏膜荷包縫合，將吻合器抵釘座插入荷包縫線上方，荷包縫線在吻合器的中心桿上收緊并結扎。用帶線器將荷包縫線從吻合器的側孔拉出，邊收緊縫線邊旋緊吻合器，打開保險開關擊發吻合器，20 s后旋松并退出吻合器，檢查有活動出血予縫扎止血。

1.4.2.2 高錳酸鉀坐浴 用1∶5 000高錳酸鉀(吉林省博大制藥有限責任公司，國藥準字H22026515)溶液熏洗坐浴，方法同改良PPH組。

1.4.2.3 術后處理 方法同改良PPH組。

1.5 觀察項目 觀察術后疼痛、術中出血、術后肛緣水腫及術后痔復發脫出。

2 結 果

2.1 2組術后疼痛、術中出血癥及手術時間比較 見表1。

表1 2組術后疼痛、術中出血癥及手術時間比較

由表1可見，2組術后疼痛、術中出血及手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h內需用鎮痛針者，改良PPH組3例，常規PPH組2例。

2.2 2組術后肛緣水腫及痔復發脫出情況比較 見表2。

表2 2組術后肛緣水腫及痔復發脫出情況比較 例

與改良PPH組比較，*P<0.05

由表2可見，2組術后肛緣水腫及痔復發脫出率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，改良PPH組少于常規PPH組。

3 討 論

現在公認的痔病形成的機制，是以Thomson為代表的肛墊下移學說為主，痔病的形成與肛墊下移、血管結構改變及病理性增大有關[4]。急性嵌頓痔發生時，肛墊下移且肛門括約肌痙攣，而使外脫的痔靜脈及淋巴回流受阻導致腫脹、劇痛，痔核表面可出現潰瘍、糜爛，合并血栓形成，嚴重時可出現不同程度壞死[5]。意大利外科醫生Longo首次推出PPH手術并取得很好的療效，并且有多種新應用于急性嵌頓痔的成功經驗。但常規的PPH手術是基于肛墊的均勻脫出的，通過荷包縫合后，將痔上黏膜環形納入吻合器內，經過環形切除、吻合后將肛墊均勻上提。但眾所周知，急性嵌頓痔患者在急性發病之前，已經有較長時間的痔病病史，肛墊脫出并不均勻，即有的部分脫出多，有的部分脫出少，因此脫出痔的齒線不在同一水平面上。根據這種實際情況，我們對PPH進行改良，所做的第2個荷包是平行于齒線縫合，切除的組織在脫出多的部位相應切除的也多，切除組織的多少與脫出程度成正比，從而保障了脫出多的部位上拉幅度大，手術后脫出的肛墊回到正常位置，齒線也在同一水平面上，真正達到了根據Thomson肛墊理論實行手術，回復正常解剖的效果[2]，也減輕了血運阻力，從而降低了肛緣水腫的發生率，痔復發脫出相應也減少。

中醫學認為，術后既有創口濕熱滯留、氣血瘀滯，又有血運不暢，手術耗傷氣血。因此，采用“郁結者解之，瘀積者行之，濕阻者化之，虧虛者補之”的治療原則，標本兼治。祛毒洗劑中馬齒莧清熱解毒，涼血止血消腫，現代藥理研究表明其具有抗菌、松弛肌肉[6]、抗炎鎮痛[7]、以及促進傷口愈合[8]的作用；芒硝外用軟堅散結，消腫止痛，其主要成分為硫酸鈉，亦有消炎作用，可加快淋巴循環，而達到消腫止痛[9]；五倍子可收斂固澀止血；川椒可散結止痛下氣；蒼術燥濕除熱，升清陽；厚樸下氣，兼能燥濕；枳實破氣，兼能瀉火；防風可祛經絡筋骨風濕；側柏炭味苦、澀，性微寒，可益陰，涼血，止血。諸藥相伍，可涼血止血，清熱利濕，消腫止痛，益陰行氣，以達良好的術后治療效果。

臨床觀察結果表明，改良PPH手術加祛毒洗劑坐浴治療急性嵌頓痔較常規PPH術治療急性嵌頓痔有明顯優勢，值得臨床推廣。

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