風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后常規(guī)輔助藥物治療方案探討

管一平 劉志輝 陳崗

風(fēng)心病換瓣術(shù)后患者心功雖然可在一定程度上得到恢復(fù), 但部分患者仍存在心臟結(jié)構(gòu)的改變, 慢性心功能不全,甚至因此死亡, 如何盡快進(jìn)一步恢復(fù)心功能, 改善心肌重塑逆轉(zhuǎn)程度, 是否需要通過合理應(yīng)用藥物輔助治療等方面問題的研究并不多。作者通過對于風(fēng)心病換瓣術(shù)后, 給予不同藥物輔助治療18個月后測定患者心功能、心臟結(jié)構(gòu)的變化,探討不同藥物的輔助治療效果, 以尋求風(fēng)心病換瓣術(shù)后有一個更好的常規(guī)藥物輔助治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為本院2011年10月～2012年3月門診及住院的風(fēng)心病換瓣術(shù)后38例患者, 其中男17例,女21例, 年齡為36～65歲,平均年齡(48.28±11.45)歲, 術(shù)后1～4月, 其中二尖瓣置換術(shù)23例, 主動脈瓣置換術(shù)7例,主動脈瓣、二尖瓣聯(lián)合瓣膜置換術(shù)8例, 術(shù)后心功能NYHA分級:Ⅱ級28例,Ⅲ級10例。

1.2 方法 將以上38例風(fēng)心病換瓣術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對照組, 每組19人, 兩組在同時服用華法林基礎(chǔ)上,同時服用氫氯噻嗪25～50 mg/d(根據(jù)血鉀情況補(bǔ)鉀),地高辛0.125～0.25 mg/d, 治療半年后停氫氯噻嗪和地高辛；治療組治療開始就加用螺內(nèi)脂20 mg/d,貝那普利5～20 mg/d(根據(jù)血壓從5 mg/d逐漸加量至最大耐受量, 最大用量患者達(dá)到了20 mg/d)、富馬酸比索洛爾1.25～10 mg/ d(根據(jù)心率從1.25 mg/d逐漸加量至最大耐受量, 最大用量患者達(dá)到了10 mg/d)), 從開始治療至18 周時兩組做常規(guī)超聲心動圖(荷蘭飛利浦電子公司7500型彩色多普勒超聲心動圖機(jī))檢查, 觀察左心房內(nèi)徑(LAD)左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD), 右心室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)左心室射血分?jǐn)?shù),(LVEF), 測定6 min行走距離指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件, 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。兩組間數(shù)據(jù)比較采用多個均數(shù)間兩兩比較, 以P<0.05為有差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例完成本研究, 1例對照組患者失訪, 本研究發(fā)現(xiàn):聯(lián)合螺內(nèi)酯、依那普利、比索洛爾治療組治療18個月后,患者心臟結(jié)構(gòu)(LAD、LVEDD、LVESD、RVEDD), LVEF, 6 min行走距離較對照組明顯改善, 心臟縮小, 心功改善明顯, 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)見表1。

表1 兩組間治療18個月后臨床指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組間治療18個月后臨床指標(biāo)比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05。

組別 例數(shù) LAD (mm) LVESD (mm)LVEDD (mm)RVEDD (mm)LVEF (%)6 min距離(m)治療組 19 25.35±6.52a 29.91±5.33a 43.50±6.80a 16.45±2.12a 56.48±4.62a 498.07±113.64a對照組 18 33.26±7.21 35.29±4.32 48.32±6.06 20.25±1.34 50.12±5.24 401±101.21

3 討論

風(fēng)心病患者都存在心肌重塑, 心功能不全, 雖經(jīng)瓣膜置換后有一定改善, 但不可能短期內(nèi)很快恢復(fù), 而心肌重塑、心功能不全目前公認(rèn)與內(nèi)源性交感興奮性增強(qiáng), 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活有關(guān), 比較明確有效藥物主要有神經(jīng)阻滯劑—β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體拮抗劑和醛固酮系統(tǒng)阻滯劑［1］, 而貝那普利是一種特異性高、作用時間長的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑, 可使小動脈擴(kuò)張, 血壓下降, 心臟后負(fù)荷降低, 醛固酮分泌減少, 減輕水 - 鈉潴留, 不增快心率而增加冠脈血流量, 并使心肌氧耗量減少, 逆轉(zhuǎn)左室心肌重塑, 但貝那普利對醛固酮抑制是暫時的, 長期使用可發(fā)生醛固酮“ 逃逸”［2］, 單用貝那普利治療心力衰竭不能有效地降低血中醛固酮水平, 不能完全阻斷心力衰竭時神經(jīng)、體液對心血管系統(tǒng)有害作用, 醛固酮受體拮抗劑正好彌補(bǔ)了這一不足［3］。大量資料證明, 醛固酮受體拮抗劑有抑制或逆轉(zhuǎn)心肌纖維化、減輕左心室肥厚、減輕心室重塑、改善左室舒張功能、減少室性心律失常、改善內(nèi)皮功能、抗動脈粥樣硬化、減輕血管成型術(shù)后的損傷性反應(yīng)等。比索洛爾為選擇性β1-受體阻滯劑, 改善心室重塑和心功能機(jī)理為: ①降低交感神經(jīng)過度興奮, 阻斷循環(huán)中兒茶酚胺對心肌的直接毒性, 有效降低猝死率, 解除冠脈痙攣 ,降低心率, 減少心肌氧耗, 改善舒張期充盈和順應(yīng)性［4］。②通過抑制心肌細(xì)胞膜上內(nèi)環(huán)腺苷酸 ( M ), 防止心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載, 減輕心肌細(xì)胞損傷, 有利于阻止心室重構(gòu), 阻滯RAAS系統(tǒng), 減少鈉潴留, 降低心臟負(fù)荷。

目前慢性心衰治療已廣泛應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體拮抗劑和醛固酮系統(tǒng)阻滯劑, 并效果明顯, 但用于風(fēng)心病換瓣術(shù)后改善心肌重塑, 糾正心衰報道很少。長期以來, 風(fēng)心臟病換瓣后治療方案大部分醫(yī)生都主要給予華法林基礎(chǔ)上加用利尿劑和地高辛, 且叮囑患者服后兩藥半年左右。在臨床實踐中, 常常遇到患者換瓣后心功能雖然得到一定恢復(fù), 但仍還有一定心衰癥狀, 甚至?xí)r間長了未及時醫(yī)治發(fā)生嚴(yán)重心衰的情況不少見, 究其原因, 經(jīng)作者的臨床觀察研究, 多為術(shù)后治療不充分有關(guān)。我們積極藥物輔助治療的19例風(fēng)心病換瓣術(shù)者, 心肌重塑, 心功能比對照組明顯改善, 且P<0.05證明了這一觀點(diǎn)。風(fēng)心病換瓣術(shù)后治療方案, 作者建議, 除了常規(guī)應(yīng)用華法林、利尿劑、洋地黃制劑外, 螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體拮抗劑應(yīng)該作為常規(guī)用藥, 且時間18個月以上更有利于心肌重塑的盡快改善和心功能的盡早恢復(fù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志, 2007, 35(12):1076-1095.

［2］Chan AK, Sanderson JE, Wang J, et al.Aldosterone receptor antagonist induces reverse remodeling when added to antigenson receptor blockade in chronic heart failure.J Am Coll Cardio, 2007,50(7): 591-596.

［3］Tang W, Parameswaran AC, Maroo AP, et al.Aldosterone receptor antagonizes in the medical management of chronic heart failure.Mayo Clin Proc, 2005,80(12):1623-1630.

［4］Hunt S A, Baker DW.Chin MH, et al.ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult:executive summary.J Heart Lung Transpiant, 2002, 21(2):189-203.