58例骨科手術患者醫院感染的臨床分析

薛文 敖占柱

隨著人們健康維護意識及患者自身權利認知的加強和醫療質量的提高, 骨科手術患者的醫院感染已經越來越受到骨科醫生的關注。醫院感染不僅使患者延長住院時間, 增加醫療費用, 而且影響患者預后及生存質量, 甚至是災難性的后果。為預防和控制醫院感染的發生, 對福建省廈門市第二醫院2009年1月～2012年12月骨科手術患者在住院期間發生醫院感染的58例患者相關資料進行調查、統計、分析,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整理收集本院2009年1月～2012年12月經骨科手術治療的患者在住院期間發生醫院感染的58例患者相關資料, 其中男43例、女15例, 年齡8～89歲, 平均47.1歲, 住院時間10～261 d,平均59.7 d。

1.2 方法 采用前瞻性和回顧性調查相結合的方法對本院2009年1月～2012年12月骨科手術患者在住院期間發生醫院感染的58例患者的相關資料進行登記、匯總、統計、分析。診斷標準以2001年1月3日中華人民共和國衛生部發布的《醫院感染診斷標準》為依據。

2 結果

2.1 醫院感染的部位 2009年1月～2012年12月共收治手術治療患者2694例, 發生醫院感染58例。醫院感染發病率為2.153%(58/2694), 其中醫院感染部位以手術切口最高,其次為泌尿道感染、下呼吸系統感染, 血液、胃腸道感染、皮膚感染、中樞神經系統感染, 見表1。

表1 手術后醫院感染部位感染率、比例情況

其中本組患者發生手術后切口感染的31例患者屬于急診手術23例、擇期手術17例。發生手術后切口感染的31例患者, 22例置內固定、清創縫合6例、置外固定2例 取內固定1例。術后切口感染發生在術后2～7 d 15例、7～14 d 10例、>14 d 6例。

表2 各類手術發生術后切口感染率

2.2 醫院感染病原菌 本組病例中送病原學檢查50例, 分離出病原菌菌株36 株。革蘭陰性桿菌19株占52.8%,常見菌為銅綠假單胞菌5株、陰溝腸桿菌5株、大腸桿菌4株、鮑曼不動桿菌4株(其中1例屬多重耐藥菌)。革蘭陽性球菌17株占47.2%,以金黃色葡萄球菌為主13株(2例屬多重耐藥菌)、表皮葡萄球菌3株、溶血葡萄球菌1株(1例屬多重耐藥菌)。

2.3 抗感染藥使用情況 本組病例使用抗感染藥24種,其中靜脈用24種,預防性用藥占61.25%,發生院內感染后應用抗感染藥占100 %, 整個住院期間使用抗感染藥品1種(16例)、2種(14例),≥3種(10例),聯合用藥占以二聯為主。抗感染藥物種類居前幾位的是頭孢二代、頭孢三代、β-內酰胺酶抑制劑及復方制劑、頭孢一代、林可霉素類。

3 討論

本組資料顯示, 本院骨科手術患者發生醫院感染以術后傷口感染為首位, 且多為Ⅲ類手術切口感染與文獻報道相符［1］。骨科手術時間相對較長, 且牽拉損傷組織、出血等導致機體免疫力下降, 使感染機會增加。組織損傷程度的增加, 不利于傷口愈合而增加術后感染［2］。本次調查顯示本院骨科手術后發生醫院感染感染率為2.1529%, 手術切口感染率為1.1507%,Ⅰ類切口感染率(0.36%)較同級醫院較低, 這與院方和科室幾年來重視控制醫院感染的發生, 無菌手術的甲級愈合率, 正確的圍術期用藥有一定的關系。但Ⅱ類手術切口感染率(1.95%)、Ⅲ類切口(感染率達5.66%)較同級醫院較高［3］。分析其原因, 本院地處城鄉結合處,接診的患者主要是外來打工人員。發生創傷、骨折時往往就診時間較晚, 臨床醫生在接診患者時, 未充分評估傷口的污染程度以及軟組織的損傷程度, 早期輕視病情, 把換藥看成是一種簡單的工作, 選擇治療方法不當, 使病情拖延。形成慢性感染與手術發生切口感染的手術種類有一定的關系,其中有置內固定史占70.97%。隨著材料科學及醫療水平的發展, 骨科內固定治療骨折成為一種較為理想的治療方法,合理應用內固定治療開放性骨折固然有其優點, 如可使骨折良好復位、穩定, 有利于骨折愈合及軟組織、特別是血管神經的修復, 創面的愈合或二期修復, 早期活動等；但是,如果不能嚴格掌握指征, 不能正確評價患者的全身情況以及局部的軟組織條件, 而勉強給予內固定治療, 則可由于創傷手術和出血降低了機體的抵抗力, 廣泛暴露骨折端增加了深部感染的幾率, 骨科手術后存留體內的內植入物, 可發生排異反應而使傷口長期不愈。金屬內固定物又可使細菌形成生物膜而致感染經久不愈。而手術后感染是其嚴重并發癥, 可造成骨折不愈合、內固定失用、慢性骨髓炎等嚴重后果。創傷后開放性骨折需急診進行清創內固定術, 清創是否徹底至關關重要。如何有效防范感染是骨科醫生必須關注的問題［4］。

泌尿道和下呼吸道感染居二、三位與骨科患者創傷、失血、術后臥床時間長及有插尿管史有關。本組調查醫院感染致病菌以G-桿菌中的非發酵菌占多數為主。國內外有關開放性骨折創面的外源性細菌學研究表明, 隨著住院時間的延長, 細菌種類以革蘭陰性菌所占比例越來越高, 革蘭陰性菌廣泛存在于醫院的潮濕環境里。醫務人員金黃色葡萄球菌帶菌率高于正常人。其入侵途徑主要為通過污染的手導致人與人的傳播, 若不注意洗手或無菌操作不嚴格, 可將細菌在患者之間傳播。

本組患者全部有抗生素用藥史, 雖然在發生感染時能即時采集標本送檢, 并根據藥敏實驗結果選藥。但仍有多部位感染發生。說明抗生素并不能降低醫院感染率, 而且抗生素的不合理應用及耐藥菌株的增加, 給治療帶來困難。

外科技術日益改善, 新的抗生素不斷涌現, 但是, 骨科術后感染依然是擺在骨科醫生面前的十分棘手的臨床問題,如何預防和控制醫院感染以及如何避免和減少耐藥菌株的出現是骨科醫生必須考慮的問題。醫院感染的發生, 與之相關的因素是多方面的。預防和控制患者院內感染的發生, 必須全面落實各項消毒隔離措施, 嚴格執行無菌操作, 加強衛生制度, 加強基礎護理, 做好各種留置導管的護理, 還應調整其機體防御功能, 消除外因, 杜絕醫源性因素, 將感染率降低至最低水平。

［1］章賽蓮.骨科手術切口感染預防.中華醫院感染學雜志, 2012,22(7):1420-1421.

［2］徐秀華.臨床醫院感染學.長沙湖南科學技術出版社, 2005:257-261.

［3］陸惠根,張中偉,徐紅偉.骨科手術切口感染相關因素分析.中華醫院感染學雜志, 2011,21(8):1548-1589.

［4］趙建萍,李國雄.骨科感染標本的病原學分析.中國衛生檢驗雜志, 2010,20(1):427-429.

［5］劉穎.128例骨科手術感染臨床分析.臨床醫學雜志, 2008,8(21):936-937.

［6］林志華,張志芳,王月珍,等.留置導尿患者預防尿路感染的措施及護理.現代醫藥衛生雜志, 2010,26(19):2984-2985.