西醫治療心衰為何主用四種藥

張林

在美國心臟學院和美國心臟協會聯合推出的2009年版《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》里，推薦了四種心衰的基本治療藥物，它們分別是利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和強心藥，這四種藥物每天都被全世界無數心衰患者服用。

為什么西醫治療心衰主要使用這四種藥物呢？這要從人們對心衰發病機制認識的進展說起。一個世紀以來，人們對心衰的認識大致經歷了心腎學說、血流動力學學說、神經激素學說到現代的心室重構學說四個階段。每一種新學說的提出，都為心衰的藥物治療提出更高的要求，也促使著人們不斷尋求療效更好、更全面的心衰治療藥物。

◆ 心腎學說

—強心和利尿

心腎學說形成于上世紀40～60年代，可以說是人們對心力衰竭發病機理的最早的認識。由于觀察到心衰患者的兩大典型癥狀：乏力和水腫，醫生們認為這一方面表明心臟收縮功能減弱，博出量降低，不能滿足機體需求；另一方面表明腎臟的排尿功能也受到了影響，這就需要同時進行強心和利尿治療。心腎學說的建立，使以洋地黃為代表的強心藥和以雙氫克尿噻為主的利尿劑，廣泛運用于心衰的臨床治療。

◆ 血流動力學說

—擴張血管

上世紀60～80年代，人們逐漸認識到單純運用強心藥和利尿劑治療心衰的效果并不令人滿意，盡管水腫消失了，但呼吸困難和四肢乏力等癥狀沒有得到太多改善。于是醫生們開始研究血液流動對心衰的影響，認為心衰是心臟收縮功能減弱和外周血管過度收縮的共同后果，并以此確立了心衰的血流動力學說。在血流動力學說的指導下，擴血管藥物被正式列入心衰患者的用藥處方中。

◆ 神經激素學說

—調節神經激素

隨著科學技術的發展，上世紀80～90年代的醫學界認識到了心衰患者體內神經激素的異常變化，神經激素學說由此異軍突起。這一學說認為，心衰是神經激素功能紊亂的后果，傳統治療藥物只能改善乏力、水腫等癥狀，卻無法扭轉紊亂的神經激素，無益于降低心衰患者的死亡風險。在該學說的指導下，可調節神經激素的血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）廣泛用于臨床。

◆ 心室重構學說

—抑制心室重構

1990年代中期以后，隨著免疫組化及分子生物技術的運用，醫學界對心衰的認識深入到前所未有的領域，證實了心衰發生發展的基本機制是心室重構，即心肌重量、心室容量的增加和心室形狀的改變，抑制心室重構對發展和改善心臟功能都具有重要的價值。心室重構學說的確立，證實了具抑制心室重構作用的藥物（如β受體阻滯劑）對心衰患者及心衰高風險人群的益處。

臨床常見的四種

心衰治療藥物

◇ 強心藥

臨床常用的比如地高辛，屬于洋地黃類藥物，這種藥物可以增強心臟舒張收縮力量，用于治療心衰已有200余年的歷史，可以明顯增加心排血量，提高運動耐量，改善各種心衰癥狀，但非常容易引起中毒，出現心律失常、惡心、嘔吐等，近年來提倡小劑量使用。強心藥的應用一定嚴格遵照醫囑。

◇ 利尿劑

利尿劑是慢性心衰治療中最常用的藥物，常用的利尿劑有速尿、螺內酯、雙氫克尿噻等，它可以減輕心臟的負擔，緩解瘀血癥狀，減輕水腫。但利尿劑很容易導致人體電解質紊亂，引起嚴重心律失常和心臟驟停等。

◇ ACEI（或ARB）

ACEI也就是血管緊張素轉換酶抑制劑，臨床常用的有卡托普利、苯那普利等。在早先慢性心衰治療中，人們認為ACEI只會擴張血管，改善心衰患者的血液循環狀況，減輕瘀血癥狀，但最新研究發現，它對神經內分泌系統過度激活也有改善作用，副作用是引起低血壓、干咳等。ARB是血管緊張素II受體拮抗劑，臨床常用的有氯沙坦、纈沙坦等，對心衰患者也可以產生擴張血管、利尿等治療作用，但整體效果并不優于ACEI，目前多用于那些對ACEI不耐受的心衰患者。

◇ β受體阻滯劑

β受體阻滯劑臨床常用的有美托洛爾、索他洛爾等，許多研究證明β受體阻滯劑能夠對抗神經內分泌系統過度激活，改善心室重構，近年來成為心衰的主要治療藥物，但在使用時要注意它的心律失常副作用，支氣管哮喘者禁用或慎用。