舍格倫綜合征的病情評價指數

王知俊 俞創奇 鄭凌艷

[摘要] 舍格倫綜合征（SS），又稱干燥綜合征，是一種主要累及外分泌腺的慢性自身免疫性疾病。目前國際上主要的SS病情評價指數包括SS患者主觀癥狀評價指數、累及全身系統表現的客觀評價指數、疾病累積損害評價指數和患者生活質量評價指數。本文就SS的病情評價指數進行綜述，簡要介紹其發展背景、內容組成、評分規則，同時回顧目前在臨床的應用現狀，并對未來的發展前景進行展望。

[關鍵詞] 舍格倫綜合征； 病情評價； 指數

[中圖分類號] R 781.5+9 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.025

舍格倫綜合征（Sj?grens syndrome，SS），又稱干燥綜合征，是一種慢性自身免疫疾病，主要表現為淋巴細胞浸潤外分泌腺，尤其是唾液腺和淚腺，從而出現口干和眼干等癥狀。目前較為公認的SS診斷方法包括：口干和眼干的客觀體征和主觀癥狀，唇腺活檢或血清中出現自身抗體（如抗SS-A、SS-B抗體）等[1]。此外，SS還會伴隨一些非特異性癥狀，如疲勞、疼痛不適等。SS的系統表現有非臟器表現（皮膚、關節痛和肌肉痛）和臟器表現（肺、心、腎、胃腸道，以及內分泌、中樞和外周神經系統病變）[2]，具體表現包括雷諾氏癥、關節炎、紫癜、自身免疫性血細胞減少、外周神經損害、腎小球腎炎等，并有發展為淋巴瘤的可能。

建立SS病情核心評價體系可以客觀科學地評價疾病的發展及損害程度，比較不同治療方法的療效，并為制定SS的規范化治療方案提供依據，具有重要意義。現有關于SS病情評價的指數主要有四大類：1）主觀癥狀評價，2）累及全身系統表現的客觀評價，3）疾病累積損害評價，4）生活質量評價。在對這些指數研究的基礎上，歐洲抗風濕病聯盟（Euro-pean League Against Rheumatism，EULAR）于2010年組織了一次全球SS專家的國際合作，制定了2個公認的疾病活動指數，即根據患者主觀癥狀制定的SS患者報告指數（EULAR Sj?grens syndrome patient reported index，ESSPRI）[3]和根據患者客觀全身癥狀制定的SS疾病活動指數（EULAR Sj?grens syndrome disease activity index，ESSDAI）[4] 。

本文主要介紹SS病情評價指數的發展背景、內容組成、評分規則，比較其組成結構與特點，回顧目前在臨床的應用現狀，并對其發展進行展望。

1 SS患者主觀癥狀的評價

1.1 干燥癥狀量表（sicca symptoms inventory，SSI）[5]

SSI是第1個專為SS設計的問卷，由一項在英國進行的多中心隊列研究得出。SSI每個項目的定義均出自患者應用的詞匯短語。在數目龐大的初始詞匯短語中，按照癥狀出現的頻率選擇一部分詞匯短語，應用主成分分析收集了10個項目并將其分為4個大類：眼睛、口腔、陰道和皮膚干燥。在口腔和眼睛方面，分別包括了5個和3個項目，最終得分為4個大類的評分之和，從0到28分不等。

1.2 疲勞與不適指數（profile of fatigue and discom-

fort，PROFAD）[6]

PROFAD于2004年提出，其設計方法與SSI相同，包括4個大類的9個項目：身體疲勞、心理疲勞、關節疼痛和雷諾氏癥。對患者而言，即使身體疲勞是占主導地位的方面，但所有大類對PROFAD最終得分影響的權重相同，即最終得分為4個大類評分之和，從0到28分不等。

1.3 ESSPRI[3]

ESSPRI是由一項國際性多中心隊列研究得到的SS主觀病情評價指數，其大類的選擇是在SSI以及PROFAD資料數據的基礎上發展得出的，而其權重的計算是將患者的意見通過數據處理后，由多元線性回歸模型計算得出。ESSPRI包括3個大類：干燥、疲勞和疼痛（包括關節和/或肌肉疼痛），分別應用0到10的數字量表，以視覺模擬評分法（visual ana-logue score，VAS）方式來計量。3個大類的權重是一致的，最終得分為3個大類評分的平均數。

1.4 不同指數的比較

SSI、PROFAD、ESSPRI的各項比較見表1。在ESSPRI創立前，SSI常用于評價患者的干燥程度，而PROFAD常用于評估疲勞和不適程度。雖然這2個量表中的某些項目是臨床癥狀中最常見的，如SSI的口腔和眼睛干燥，以及PROFAD的身體疲勞等，但這些常見項目與某些不常見的項目（如SSI的陰道和皮膚干燥，PROFAD的心理疲勞等）卻有著相同的權重，可能減弱量表中常見重要項目的影響。與SSI和PROFAD相比，ESSPRI刪去了專門詢問不同類型干燥和疲勞的問題，避免了某些不常見項目對結果的干擾；此外，ESSPRI與SSI和PROFAD均有明顯的相關性（rSSI=0.66，rPROFAD=0.73），評價患者主觀癥狀的準確性較好。ESSPRI是由全球范圍內的患者所填表格匯編整理而成，不同文化背景的患者觀點均包含在內，有良好的文化相融性[3]。該指數僅包含3個問題，便于臨床應用，也是其優勢之一[3]。

2 SS累及全身系統表現的客觀評價

2.1 SS全身系統臨床活動指數（Sj?grens systemic

clinical activity index，SCAI）[7]

SCAI是一個引自英國風濕病協會（British Isles Lupus Activity Group，BILAG）評分系統的分類量表，能反映患者自前一次就診起4周內臨床癥狀的變化。SCAI包括八大類共42個項目。八大類包括一般情況、肌肉骨骼、皮膚/血管、呼吸、神經、腎臟、涎腺和血液，每個項目的評價包括空缺（absent）、改善（improving）、相同（the same）、更差（worse）和有新變化（new）。該量表按照字母等級來描述每個大類的嚴重程度，并可直接指導治療。A級表示疾病需要超過20 mg（每日1次）潑尼松和/或免疫抑制劑治療；B級表示疾病需要小于20 mg（每日1次）潑尼松和/或抗瘧藥和/或非甾體類抗炎藥物治療；C級表示疾病處于平穩溫和的狀態；D級表示疾病曾經影響過該方面，而目前處于非活動期；E級表示該方面的器官系統未受累及。該分級可轉化為量化的評分系統：A級為9分，B級為3分，C級為1分，D級或E級為0分；理論上SCAI的最大分值為72分。

2.2 SS疾病活動指數（Sj?grens syndrome disease

activity index， SSDAI）[8]

SSDAI是一個疾病活動指數，包括八大類共11個項目，包括全身情況、淋巴結和脾臟增大、關節、肺、活動性腎損傷、周圍神經病變和白細胞減少癥。該指數的項目通過一項包含有206名患者的隊列研究選擇得到，每個變量的權重由模型中變量的相關系數推導而出，最終得分為所有項目得分之和，從0到21分不等。

2.3 ESSDAI[4]

ESSDAI是描述疾病活動程度的指數，涵蓋了全身12個方面，包括全身情況、淋巴結病變、腺體、皮膚、關節、肺、腎、肌肉、外周神經系統、中樞神經系統、血液和生化，每個方面按照其活動程度分為3～4個水平，每個方面的權重由多元線性回歸模型得到。評分時要求僅對與此次疾病有關的癥狀評分，以避免那些長期存在的臨床癥狀的影響。最終得分由0到123分不等，0分表示無疾病活動。

2.4 不同指數的比較

SSDAI是第1個應用于SS的疾病活動指數。它的優勢在于簡潔，缺點在于不夠詳細。相反，SCAI太過詳盡，評分太過復雜，以至在臨床實踐中難以操作。與SSDAI和SCAI相比，ESSDAI較為折中，與SCAI一樣周全，應用起來又相對簡單。

有學者[9]比較了上述3個指數對疾病變化的敏感度，結果顯示：ESSDAI與客觀病情變化的相關性最強；雖然3個指數對疾病的改善都有著很強的敏感度，但只有ESSDAI無論是改善、加重或穩定不變，都顯示了相應的變化。由此可見，ESSDAI對于評價SS疾病的變化比SSDAI和SCAI更加準確。

3 SS長期疾病累積損害的評價

3.1 SS疾病損害指數（SS disease damage index，

SSDDI）[8]

SSDDI是與SSDAI在同一研究中應用相同的方法得到的。在其最終版本中，SSDDI包含了六大類共15個項目，包括口腔/涎腺損害、眼睛損害、神經系統損害（包括中樞和外周神經系統病變）、肺部損傷、腎臟損傷和淋巴細胞浸潤性疾病。與SSDAI相似，SSDDI每個項目所分配的權重由多元回歸模型中的系數得出，總得分從0到16分不等。

3.2 SS損害指數（SS damage index，SSDI）[10]

SSDI是評價系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）損害的指數經修改而設計出的。與評價SLE指數相比，SSDI除了包含全身系統的損害情況之外，還增加了眼睛和口腔方面的損害內容。SSDI中的29個項目是由包括眼科醫師、口腔醫師和風濕病醫師的專家組精心挑選出的，所有專家均熟知SS患者的臨床情況。SSDI與疾病的持續時間和機體功能相關，其眼科部分與SSI中的眼干癥狀呈相關性。

4 對SS患者生活質量的評價

和其他系統性疾病一樣，SS患者生活質量的量化評估是一項重要且困難的工作。許多因素會對SS患者的生活質量產生負面影響，包括疾病的活動程度，疾病的累積損傷和特異癥狀，如干燥、疼痛和疲勞等；其他一些因素，如抑郁、失業或一些與疾病本身無關的生活事件等，均會對患者的生活質量產生影響[11]。目前尚無SS特異的生活質量量表，健康調查簡表（the MOS 36-item short-from health sur-vey，SF-36）是目前用來衡量SS患者生活質量最常用的量表[12]。 SF-36是一個心理測量工具，并不是針對特定年齡人群、疾病或治療而設計的[13]。SF-36共有36項問題，主要測量受訪者身心健康狀態的8個方面，分別包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等；另外還有健康變化，用于評價過去1年內的健康改變。這些方面的健康狀態以0～100分的方式進行評估，100分表示最佳的健康狀態。SF-36最早由浙江大學醫學院社會醫學教研室的工作人員[14]于2002年翻譯成中文，并對其中的一些項目進行了本土化改進，使之更易被我國居民所理解。

5 SS病情評價指數應用的現在與未來

SS病情評價指數，使臨床醫師對患者病情的嚴重程度及各個系統的損害程度有了可以量化的參考，為制定SS的規范化治療方案提供了依據。ESSDAI、ESSPRI、SSI和PROFAD已經大規模應用于國外臨床研究。目前發現，ESSDAI和ESSPRI之間并無明顯的相關性，提示患者的癥狀和全身系統并發癥是疾病獨立的兩個方面，需要分開量化[3]。另外，更多學者[15]正致力于發現新的與病情相關的生化指標，或研究SS發展為淋巴瘤的危險因素。有研究[16]報道，對應用利妥昔單抗治療SS的患者進行ESSDAI和ESSPRI評價，比較治療后這兩個指數的反應性，結果顯示：治療后ESSDAI和ESSPRI均對疾病活動程度的變化敏感，且ESSDAI的反應性優于ESSPRI，支持這兩個指數在未來臨床試驗中進一步應用。

未來可從多個方面對SS病情評價指數進行研究。首先，可以借鑒其他自身免疫疾病（如SLE）的一系列核心量表，包括疾病活動性評價體系、患者自覺癥狀評價體系等，對現有的量表進行改進；其次，可引入一些生化免疫指標、唾液淚液生成量、唇腺活檢等客觀檢查或結合影像學表現，進行相關研究；再次，如何將這些評價指數在盡可能保留量表有效性的情況下翻譯成中文，并進行本土化改進，使國內患者能更準確地理解問卷中的問題，以得到更加接近真實的信息也是一個值得研究的方向。另外，對于口腔專科醫師來說，可借鑒這一系列SS的病情評價指數，制定一套適合SS在口腔頜面部表現的專科評價體系，以利于口腔醫師科學判斷該疾病對口腔頜面部的影響程度。

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（本文編輯 吳愛華）