急性牙髓炎疼痛定位準確性的臨床調查

王津　孫偉　姬愛平

[摘要] 目的 通過調查表的形式，分析急性牙髓炎疼痛的定位準確性及可能的影響因素。方法 收集3 432例急性牙髓炎病例，詳細記錄患者臨床癥狀和檢查體征，包括年齡、性別、牙位、感染來源、疼痛史、急性發作時間、疼痛持續時間、疼痛性質、疼痛頻率、放散痛，以及叩痛檢查、溫度測試結果和牙髓出血情況和定位的準確性。對數據整理后，進行單因素和多因素逐步回歸分析。結果 急性牙髓炎疼痛定位準確性可以達到39.1%，當出現放散痛時會降低定位準確性（P<0.05），患牙為牙周感染來源時定位準確性更高（P<0.05），而其他因素可能與疼痛定位準確性無相關關系（P>0.05）。結論 部分急性牙髓炎病例的疼痛可以準確定位，與是否出現放散痛和感染來源有一定關系，確切原因有待進一步研究。

[關鍵詞] 急性牙髓炎； 疼痛； 定位準確性

[中圖分類號] R 781.31 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.010

急性牙髓炎的疼痛非常劇烈，并向周圍鄰近組織放散，在口腔急診就診患者中發病率高，患者治療愿望迫切。有學者[1]曾報道在22 953例急診患者就診的原因中，急性牙髓炎發病率最高，達到39.7%。在臨床工作中常發現急性牙髓炎患者不能指出患牙，有時將正常牙固執地認作疼痛牙，造成醫師診斷困難，影響了醫患之間的信任度。以往對急性牙髓炎的研究多集中在病因統計[2]和誤診原因分析[3-4]等方面，而國內外關于急性牙髓炎定位準確性的臨床研究未見報道。

本文通過對大樣本急性牙髓炎病例進行分析和總結，探討可能影響疼痛定位準確性的因素，有助于醫生快速準確地診斷，同時為進一步研究其發生機制提供臨床資料。

1 材料和方法

1.1 調查對象

選擇2008年9月—2010年3月在北京大學口腔醫院急診科就診的急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發作）患者。

1.1.1 納入標準 術前符合急性牙髓炎的臨床診斷要點[5]：1）典型的疼痛癥狀；2）患牙能被找到引起牙髓病變的牙體損害或其他病因；3）牙髓溫度測驗結果可幫助定位患牙；4）術中開髓后髓腔出血或根管口滲血；術后復診或電話隨訪，患者疼痛明顯減輕或消失。

1.1.2 排除標準 1）除有牙髓疼痛特點之外，同時出現明顯的根尖周炎癥狀，叩痛（+++），根尖區捫痛；2）術前不能確定患牙而未做治療的患者。

1.2 調查方法

采用調查表的形式，調查者為北京大學口腔醫院急診科醫師，調查前統一進行標準一致性培訓。調查時，接診醫師首先詢問病史，然后進行臨床檢查，確診并完成治療后填寫調查表。

1.3 調查項目

調查項目如下：1）年齡；2）性別；3）既往疼痛史（有、無）；4）疼痛性質（銳痛、跳痛、隱痛、其他）；5）疼痛出現時間（1 d以內、1～3 d、

3 d以上）；6）疼痛發作時持續時間（10 min以內、10 min～1 h、1 h以上）；7）疼痛發作頻率（持續性、間斷性、間斷性轉為持續性）；8）放散痛（有、無）；9）牙位（前牙、后牙）；10）感染途徑（牙源性、牙周源性）；11）患牙臨床叩診（陰性、陽性）；12）溫度測試（僅有冷測異常、出現熱測異常）；13）治療中所見的牙髓出血情況（少、中等及以上）；14）定位準確性（正確、不正確）。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0統計軟件對實驗數據進行分析，對上述調查項目進行單因素分析，對有統計學意義的因素進行多因素逐步回歸分析。

2 結果

2.1 患者基本情況

根據患者疾病診斷結果和納入、排除標準，納入病例共計3 432例。年齡16～80歲，中位年齡為40歲。其中男性1 653人，女性1 779人，男女比例約為1︰1.08。

2.2 疼痛定位準確性及影響因素

急性牙髓炎患者能夠正確指出疼痛牙的病例有1 343例，占總病例的39.1%；18.9%患者可以將疼痛牙正確定位于2～3顆牙齒之中，23.4%患者不能確定疼痛牙范圍，18.6%患者將其他牙齒認作患牙。

將調查項目進行分組合并（表1）。經單因素分析檢驗，疼痛定位準確性與放散痛（X8）及感染來源（X10）有統計學意義（P<0.05）。

將放散痛和感染來源進行多因素逐步回歸分析（表2），建立的回歸方程為：Y=1.711+0.105X8-0.170X10，經F檢驗，回歸方程有意義（F=5.142，P<0.05），此回歸方程可建立。該回歸方程表示：急性牙髓炎疼痛發生時，當出現放散痛時會降低疼痛定位的準確性，患牙為牙周感染來源時定位準確性更高。其他的影響因素，如性別、年齡、疼痛史、疼痛性質、急性發作時間、疼痛持續時間、疼痛頻率、牙位、叩痛程度、溫度測試結果以及牙髓出血情況等可能與急性牙髓炎疼痛定位的準確性無關（P>0.05）。

3 討論

急性牙髓炎疼痛不能定位的原因通常有以下幾種：牙髓神經缺乏定位感受器，且相互交叉，解剖變異大等。

本研究中發現39.1%的急性牙髓炎患者可以正確指出疼痛位置，即患牙。這可能與牙髓炎急性發作時疼痛加重有關。

目前研究認為牙痛的程度和性質主要取決牙髓神經被激發的頻率、數目和類型。牙髓神經由三叉神經的第二支和第三支的分支進入根尖孔而組成，含有Aδ纖維和C纖維。Aδ纖維可被冷、熱、電、機械等刺激激活，興奮閾低，可產生輕、中度的銳痛或刺痛，定位好，無牽涉。C纖維分布在牙髓本體，外界刺激中僅可被熱刺激激活，還可被炎癥產物如緩激肽、組胺激活，興奮閾高，可產生中度到劇烈的疼痛或牽涉痛，定位差。急性牙髓炎的劇烈疼痛和牽涉痛主要是由強刺激激惹了C纖維所致，但牙髓炎的疼痛與Aδ纖維也有關系[6]。Aδ纖維產生的疼痛反應是可以定位的，所以并不是所有的急性牙髓炎的疼痛都無法定位。在臨床工作中，醫生應首先詢問患者認為疼痛的牙齒，并做仔細檢查，再與其他可疑牙進行對比，不能完全忽視患者的主觀癥狀，應綜合考慮，可以節省診斷時間。

本研究中有18.6%患者將其他牙齒認作患牙。對牙痛錯覺定位機理的介紹至今尚無定論。除了與牙髓神經C纖維缺乏定位能力及解剖學上復雜的神經支配有關外，有學者[7]認為它的發生可能與機體其他部位的牽涉痛機理類似，即來自不同部位的初級神經元在中樞匯聚到同一次級神經元，來自外周的興奮在此發生“溢出”現象。此外，心理機制對疼痛的影響力也不容忽視。疼痛是一種復雜現象，不僅包括感覺反應，而且還涉及情感、理性和行為動機等多方面因素。對刺激的定位取決于多種因素，最主要的是身體知覺性影像在皮層中的發育[8]。部分患者將疼痛定位于曾經出現過疼痛的患牙、以往檢查過但未治療或剛剛完成治療的牙齒上，他們心理上的變化在大腦皮層中形成非常強烈的影像，從而導致了疼痛定位的錯誤。還有一些抑郁癥、更年期、神經官能癥患者，對疼痛的反應與正常人不同，也可能會影響醫生的判斷。此機制有待于進一步探討。

在臨床工作中，醫師要特別警惕疼痛程度與臨床體征嚴重不符的病例，要考慮患者的全身狀況，特別是精神狀態。急性牙髓炎患者將其他牙齒認作患牙的比例很高，需要醫生仔細檢查可疑牙及其所在的同側上下全部牙齒。

本研究發現有75%急性牙髓炎的患者出現放散痛。Falace等[9]調查了400名因牙源性疼痛而在急診科就診的患者，其中高達89.9%的患者出現放散痛，80%的患者疼痛放散至鄰牙，24%的患者疼痛放散至對頜牙。放散痛調查結果的不同與調查疾病的范圍不同有關。放散痛的產生與上、下頜在口腔內的復雜分布及變異有關，使個體之間疼痛部位的差異較大，口腔神經解剖學的進展可以部分解釋牙髓炎放散疼痛產生的機理，但到目前為止還不能全部闡述其原因。

急性牙髓炎出現放散痛的患者，由于疼痛的范圍擴大，甚至周圍組織的疼痛程度超過了牙齒本身的疼痛，而選擇到耳鼻喉科、神經內科等其他科室就診，擾亂了患者的自身判斷。醫師應該給予患者耐心解釋，取得患者信任。

從本研究結果可以發現：牙周組織感染來源的急性牙髓炎發作時，其疼痛定位準確性要高于從牙體感染來源。Loewenstein等[10]認為，根管內和牙周膜均存在機械感受器，而牙周膜內有精細的觸覺感受器，能對疼痛感覺進行較為準確的定位。以上可能是牙周感染來源的急性牙髓炎疼痛定位更加準確的原因之一。

本研究發現：影響急性牙髓炎疼痛定位準確性的臨床因素不多，與McCarthy等[11]調查結果相同，發生的確切原因有待進一步研究。

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（本文編輯 杜冰）