下頜正中管的錐形束CT成像研究

黃弘　劉鵬　李曉東　裴仲秋　楊小竺　白石　黃元丁

[摘要] 目的 通過(guò)錐形束CT（CBCT）對(duì)下頜正中管（MIC）的三維位置、走向及毗鄰關(guān)系進(jìn)行測(cè)量，為確保頦孔前區(qū)域牙種植手術(shù)的安全提供依據(jù)。方法 回顧80例患者的雙側(cè)下頜骨CBCT影像，對(duì)MIC的直徑和毗鄰關(guān)系進(jìn)行測(cè)量分析，包括MIC至下頜下緣、下頜牙根尖、下頜骨頰側(cè)壁和舌側(cè)壁，以及雙側(cè)頦孔連線平面的垂直距離。結(jié)果 80例患者中，63例（占78.75%）的CBCT影像上可以觀測(cè)到MIC影像，其管徑大小為（1.21±0.29）mm。在垂直方向上，MIC距下頜下緣和下頜牙根尖的距離分別為（7.82±1.86）、（7.24±2.82）mm；在頰舌方向上，MIC距下頜骨頰側(cè)壁和舌側(cè)壁的距離分別為（3.80±1.37）、（4.45±1.34）mm；MIC距雙側(cè)頦孔連線平面的垂直距離為（5.62±2.21）mm。結(jié)論 CBCT通過(guò)多平面重建后，可以清晰顯示MIC在下頜骨中的三維空間位置、走向及毗鄰關(guān)系；利用CBCT 對(duì)MIC的位置和走行進(jìn)行研究是可行的。

[關(guān)鍵詞] 錐形束CT； 下頜正中管； 種植修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R 78 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.009

種植修復(fù)因其可以最大程度地恢復(fù)咬合和咀嚼功能，目前已普遍被人們接受，而如何保證手術(shù)安全，減少手術(shù)并發(fā)癥備受種植醫(yī)生的關(guān)注。位于下齒槽神經(jīng)前袢近中的下頜骨前部區(qū)域——即頦孔間區(qū)通常被認(rèn)為是一個(gè)理想和安全的種植部位。然而，近年的研究[1-2]表明，除頦神經(jīng)支外，下齒槽神經(jīng)還存在正中支，由頦孔起始向近中走行至下頜骨前部，正好位于下前牙根下方的下頜正中管（mandibular incisive canal，MIC）內(nèi)。有學(xué)者[3]指出，MIC的意外損傷可能是造成下頜前牙區(qū)種植或頦部骨塊移植術(shù)后神經(jīng)麻木以及術(shù)后出血的主要原因。證實(shí)MIC的存在并掌握其影像學(xué)特點(diǎn)，可以為種植體手術(shù)入路的選擇提供更完善的依據(jù)，并有助于最大限度地防止對(duì)血管、神經(jīng)的損傷。本研究應(yīng)用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）三維重建技術(shù)，對(duì)各年齡組中國(guó)人的下頜骨頦孔間區(qū)域進(jìn)行了系統(tǒng)性的影像學(xué)檢查。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

于2011年1—7月間在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科進(jìn)行過(guò)上、下頜骨CBCT掃描的所有患者中，按年齡組別（10～19歲、20～39歲、40～59歲、60歲以上共4組）隨機(jī)抽取患者資料共80例，每組20例，每組男、女性各占50%。經(jīng)篩選全部入選病例均無(wú)骨折，無(wú)頜骨囊腫或腫瘤，無(wú)正頜手術(shù)史，觀測(cè)區(qū)無(wú)牙齒缺失。

1.2 儀器設(shè)備及掃描技術(shù)

所有病例均采用CBCT（KaVo 3D eXam型，KaVo公司，美國(guó)）按以下技術(shù)進(jìn)行全掃描。體位：受試者取坐位，頭部擺放對(duì)稱(chēng)并用支架固定，頦部置于頦托內(nèi)。掃描條件：掃描范圍為直徑23 cm、高度17 cm，掃描視野（field of view，F(xiàn)OV）為110～

130 mm，掃描電壓為120 kV，輻射電流18 mA，掃描時(shí)間4.0～8.9 s，體素0.2～0.4 mm。掃描后所有掃描圖像數(shù)據(jù)均被傳入CBCT影像數(shù)據(jù)中心。

1.3 測(cè)量方法

利用KaVo公司開(kāi)發(fā)的eXamVison軟件對(duì)抽取的80例CBCT掃描影像分別進(jìn)行觀察和測(cè)量，由兩名研究者分別獨(dú)立測(cè)量各一輪，每個(gè)數(shù)據(jù)均重復(fù)測(cè)量?jī)纱危ú话ㄇ逦龋Ｕ窖芯壳埃瑑擅芯空呔M(jìn)行過(guò)CBCT影像學(xué)方面的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并對(duì)本研究所涉之外的20例CBCT影像進(jìn)行了共同研討。

在Implant Screen視圖中，旋轉(zhuǎn)頜骨全景圖像使雙側(cè)頦孔中點(diǎn)連線保持水平，調(diào)整水平觀測(cè)基線與其保持一致，再將垂直觀測(cè)基線分別移至雙側(cè)下頜尖牙區(qū)域；選擇冠狀截面的瀏覽格式為1×3，調(diào)整刻度距離為0.4 mm，從相鄰的3幅冠狀截圖進(jìn)行探查。先對(duì)MIC的清晰度進(jìn)行一次定性評(píng)估，再利用長(zhǎng)度測(cè)量工具Distance進(jìn)行距離測(cè)定。每個(gè)病例選取2個(gè)觀測(cè)區(qū)（C3、D3），按皮質(zhì)管壁對(duì)比度和環(huán)狀壁完整性綜合評(píng)定MIC清晰度，共分為4級(jí)（明顯、中等、模糊、不可見(jiàn)）：“明顯”為管壁完整且對(duì)比度高，“中等”為管壁基本完整且對(duì)比度較高，“模糊”為管壁不完整且對(duì)比度較低，“不可見(jiàn)”為管壁不可見(jiàn)（圖1）。除以上標(biāo)準(zhǔn)外，若相鄰3幅冠狀截圖中有一幅無(wú)MIC，也可判為不可見(jiàn)。將以上4級(jí)分別轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的數(shù)值V（3、2、1、0）。定量測(cè)定的數(shù)據(jù)包括：1）MIC管徑，如管腔的上下外徑（R1）、頰舌外徑（R2）、管壁內(nèi)徑（R3）（圖2左）；2）相鄰解剖位置，如MIC至下頜下緣（L1）、牙根尖（L2）、下頜骨頰側(cè)壁（L3）、下頜骨舌側(cè)壁（L4）及雙側(cè)頦孔連線平面（L5）的垂直距離（圖2右）。兩位研究者獨(dú)立測(cè)量并記錄所有數(shù)據(jù)（4個(gè)重復(fù)測(cè)量值）及清晰度V（2個(gè)獨(dú)立評(píng)估值），進(jìn)行算術(shù)平均計(jì)算，若V的平均值小于1則該區(qū)域判定為MIC檢出陰性，否則判為檢出陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

在統(tǒng)計(jì)MIC檢出率時(shí)，所有探查牙位均納入分析；在涉及MIC解剖數(shù)據(jù)時(shí)，僅將MIC檢出陽(yáng)性者納入統(tǒng)計(jì)分析。本研究應(yīng)用Excel 2010軟件中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析程序，對(duì)各個(gè)參數(shù)在不同性別組間及不同年齡組間分別進(jìn)行雙尾Student檢驗(yàn)（兩樣本等方差假設(shè)t檢驗(yàn)）和單因素方差分析檢驗(yàn)（多個(gè)樣本間的均數(shù)方差分析），可信區(qū)間取95%。

2 結(jié)果

在80例CBCT影像資料中，均可見(jiàn)雙側(cè)頦孔的清晰影像：頦孔位于下頜第一前磨牙與第二前磨牙之間，在尖牙遠(yuǎn)中未發(fā)現(xiàn)下齒槽神經(jīng)回袢樣影像。本研究重點(diǎn)觀察了雙側(cè)下頜尖牙區(qū)域根尖下方的管狀結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)MIC在CBCT冠狀位的典型影像為：圓形低密度影，周?chē)陕愿呙芏扔暗沫h(huán)狀壁包繞（圖1）。47例（58.75%）雙側(cè)可同時(shí)檢出MIC，16例（20.00%）僅單側(cè)可見(jiàn)，17例（21.25%）雙側(cè)均不可見(jiàn)。在110個(gè)檢出的MIC影像區(qū)中，男性占52個(gè)，在男性組的檢出率為65.00%，清晰度為1.77±0.61；女性占58個(gè)，在女性組的檢出率為72.50%，清晰度為1.72±0.67，檢出率與清晰度在不同性別組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在160處檢測(cè)區(qū)域中，MIC清晰度V=3者有12處（7.50%），2≤V<3者有58處（36.25%），1≤V<2者有40處（25.00%），V<1者有50處（31.25%）。對(duì)各年齡組中MIC清晰度V>1的檢測(cè)區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，V值與年齡具有明顯相關(guān)性（P<0.05），其中20～39歲組的MIC清晰度最高，60歲以上組的清晰度最低；但MIC的清晰度與性別無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。此外，對(duì)全部病例進(jìn)行分析表明，雙側(cè)清晰度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.626）。

本研究中，MIC管腔的上下外徑（R1）、頰舌外徑（R2）及內(nèi)徑（R3）的測(cè)量值分別為：（2.70±0.46）、（2.65±0.46）、（1.21±0.29）mm。男、女性組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.30），各年齡組間的差異也不明顯（P>0.10）（表1）。此外，MIC距下頜下緣（L1）、下頜尖牙根尖（L2）、頰側(cè)緣（L3）、舌側(cè)緣（L4）以及頦孔聯(lián)線（L5）的距離分別為：（7.82±1.86）、（7.24±2.82）、（3.80±1.37）、（4.45±1.34）、（5.62±2.21）mm。男、女性組間L2、L3、L5的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而不同年齡組間L1、L2的差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<

0.005），其中10～19歲年齡組L1為（6.42±2.45）mm，L2為（6.15±5.37）mm，均明顯小于其他年齡組（表1）。此外，對(duì)全部病例進(jìn)行分析表明，雙側(cè)MIC的管徑值及解剖距離值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PR1=

0.975，PR2=0.770，PR3=0.497，PL1=0.915，PL2=0.465，PL3=0.942，PL4=0.850，PL5=0.898）。

3 討論

本文著重對(duì)雙側(cè)下頜頦孔前部位的觀測(cè)資料進(jìn)行分析，證實(shí)了CBCT三維重建技術(shù)在MIC探查中的意義，并對(duì)其在下頜骨中的解剖方位進(jìn)行了分析。CT技術(shù)誕生于20世紀(jì)60年代，從根本上解決了影像清晰度差和重疊的問(wèn)題。20世紀(jì)90年代后期，CBCT出現(xiàn)，其X線照射劑量低且圖像分辨率高，在口腔科應(yīng)用越來(lái)越廣泛[4]。本研究所采用的CBCT機(jī)及成像系統(tǒng)，通過(guò)圍繞患者頭部旋轉(zhuǎn)來(lái)獲取影像數(shù)據(jù)，再通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)直接對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，獲得檢查區(qū)域的曲面、水平位、矢狀位、冠狀位及3D重建影像。CBCT因其空間分辨率高，對(duì)比度好，已成為診治臨床牙頜面部疾病重要的影像學(xué)檢查手段。傳統(tǒng)的曲面體層片可以顯示下頜神經(jīng)管的理想影像、頦孔和部分前部回袢，但不能定位MIC，而通過(guò)CBCT的三維重建卻能識(shí)別出這條管道。同時(shí)，由于傳統(tǒng)的曲面體層影像是將頜面部三維的解剖形態(tài)以二維的影像顯示出來(lái)，存在頜面部影像重疊、幾何變形失真等問(wèn)題。本研究測(cè)量出MIC位于雙側(cè)頦孔連線下方約4～5 mm，可以參考該數(shù)據(jù)估算出曲面體層影像上MIC的位置。通過(guò)對(duì)80例雙側(cè)下頜骨的三維解剖CBCT影像觀察和測(cè)量分析，發(fā)現(xiàn)尖牙區(qū)域有85%的圖像顯示MIC影像，而且繼續(xù)向正中線走行，并在中線與對(duì)側(cè)同名神經(jīng)吻合。Jacobs等[5]應(yīng)用曲面體層片對(duì)MIC進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)只有15%的MIC影像可以明確顯示。Makris等[6]利用CBCT進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有83.5%的MIC可明確顯示，這與本研究結(jié)果相近。

下頜骨頦孔前區(qū)域是種植牙手術(shù)及骨增量手術(shù)供區(qū)取骨常涉及的區(qū)域，而MIC目前尚未被種植醫(yī)生熟知，它被提到的時(shí)候也沒(méi)有十分清晰的概念和闡述[7-8]。過(guò)去的20年里，有在下頜前部牙種植術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感覺(jué)神經(jīng)障礙以及出血的病例，因下頜頦部自體骨取骨手術(shù)而造成頦部感覺(jué)異常的情況也時(shí)有出現(xiàn)。Pommer等[9]的研究表明，通過(guò)CT測(cè)量MIC而確定下頜正中聯(lián)合處取骨的安全邊界，可以將神經(jīng)損傷降低至16%，從而有效避免術(shù)后并發(fā)癥。筆者推測(cè)，MIC的存在及其直徑的大小與下頜骨頦孔前區(qū)域種植術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。MIC的走行方向直接影響著牙槽嵴頂至MIC的距離，影響著種植體的選擇以及手術(shù)路徑[10-11]。隨著種植技術(shù)應(yīng)用方法的日益增多，臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)MIC的存在及其解剖變異進(jìn)行重新審視并予以重視，優(yōu)化手術(shù)方案，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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（本文編輯 吳愛(ài)華）