腭咽成形術后通氣情況的隨訪研究

劉超　欽傳奇　王?　李偉　鄭謙　石冰

[摘要] 目的 了解腭裂患者行腭咽成形術后通氣狀態的變化情況。方法 對35例腭裂患者行腭咽肌瓣咽成形術（SPP）或咽后壁瓣咽成形術（PF），并在術后半年對腭咽通氣情況進行隨訪。結果 腭咽通氣孔堵塞時間平均為（42.8±32.4）d，SPP組和PF組術后腭咽堵塞時間差異無統計學意義。28名患者有經常口干的情況；34名患者有睡眠時打鼾現象。結論 腭咽成形術后患者腭咽部堵塞時間為術后42.8 d，口呼吸和睡眠時打鼾是其常見并發癥。

[關鍵詞] 腭裂； 腭咽閉合不全； 腭咽肌瓣咽成形術； 咽后壁瓣咽成形術

[中圖分類號] R782.2+2 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.008

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形[1]。國外文獻報告發病率約為2‰[2]，我國唇腭裂平均發生率為1.82‰[3]。國內外文獻報道，腭裂修復術后可有5%～30%的患者出現腭咽閉合不全（velopha-ryngeal insufficiency，VPI）[4]。腭咽成形術是增進腭裂患者腭咽閉合，促進正常發音的常用方法。腭咽成形術后患者口咽腔縮小，腭咽通氣道變窄，患者的正常呼吸活動受到影響，為了解患者行腭咽成形術后通氣情況的變化，對35例同期行腭咽成形術的腭裂患者及家屬進行隨訪，現報道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對象

納入標準：1）2010年9月—2011年9月于四川大學華西口腔醫院唇腭裂外科就診的非綜合征型唇腭裂患者；2）年齡15歲及以上；3）無智力障礙；4）術前睡眠無打鼾史；5）鼻呼吸正常；6）由同一個經驗豐富的唇腭裂外科醫師手術。

排除標準：1）患者或家屬不愿參與研究；2）患者無腭咽成形術適應證；3）術后語音評估仍為VPI者。

本研究共納入患者35例，咽后壁瓣咽成形術（pharyngeal flap，PF）組15人，腭咽肌瓣咽成形術（sphincter pharyngoplasty，SPP）組20人。35例患者一般情況見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 SPP組 手術方式均采用華西改良腭咽肌瓣法。術中先作咽成形術，具體方法：在一側腭咽弓前外側黏膜處做2～3 cm長的縱行切口，分離腭咽肌束外側緣，然后于咽后壁與咽側壁交界處的咽后壁表面，由下而上、由內至外在咽后壁至椎前筋膜淺面分離，并在扁桃體下緣與對側同一切口相連接。最后在舌根水平處將沿腭咽弓內側的切口橫行連通，用組織剪沿腭咽肌瓣的深面連同咽側壁一同掀起向頭側分離，分離至增殖體與咽后壁交界處的高度。如此形成2個蒂在上、含腭咽肌及咽側壁的黏膜肌肉組織瓣。將兩側的黏膜肌組織瓣向上向內旋轉嵌至咽后壁與增殖體交界處的橫切口內，相對縫合，上下兩側緣切口分別與咽后壁和增殖體交界處的橫切口相縫合，從而使咽后壁形成橫嵴并前移，咽腔變淺，兩側腭咽弓向中線移動使腭咽口寬度變窄[5]。

1.2.2 PF組 手術方法采用蒂在上的Hogan咽后壁組織瓣轉移術，咽瓣的基部標記于腺樣體下緣，位于第一頸椎的前結節水平，瓣的寬度一般設計為咽后壁的3/4～4/5寬度。沿中線剖開軟腭，從懸雍垂和咽腭弓緣為蒂在軟腭鼻腔側制備三角黏膜瓣，同時形成咽后壁瓣植入的受植床。三角瓣鼻腔側切口末端位于咽側壁距咽后壁約3～5 mm處。掀起咽后壁瓣，鈍性分離咽上縮肌和椎前筋膜，將咽瓣完全分離至其基部，以使其能無張力插入受植床。縫合咽后壁創面，至瓣基部則將咽后壁黏膜與椎前筋膜縫合，消除死腔。用直徑為3.3 mm尿管從鼻腔導入，放置于咽后壁與咽側壁交界處，然后將咽后壁瓣插入軟腭鼻腔側受植床，縫合咽后壁瓣基部與咽側壁創面下緣，保留通氣孔大小直徑為3.3 mm。采用軟腭鼻腔側三角黏膜瓣覆蓋咽后壁瓣創面，關閉軟腭口腔層[6]。

1.3 術后治療及護理

術后治療內容具體如下：1）靜脈滴注注射用血凝酶止血；2）靜脈滴注抗生素預防感染；3）術后前3 d給予鹽酸氨溴索注射液、地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入，每天2次；4）術后2周內嚴格流質飲食。

1.4 數據搜集

所有患者預約術后半年復診，在此期間電話隨訪。隨訪項目：1）患者術后腭咽通氣孔阻塞時間（天）；2）術后半年是否具有擤鼻涕、打噴嚏、分辨氣味的能力；3）是否經常感到口干；4）術后自覺聽力改變情況；5）術后平均睡眠時間、睡眠是否充足；6）詢問家屬患者睡眠時是否有打鼾、張口呼吸、經常醒來。

1.5 統計分析

采用SPSS 13.0統計軟件對實驗數據進行分析，腭咽通氣時間及平均睡眠時間采用成組設計t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，其他統計量用卡方檢驗，校驗水準均為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 腭咽成形術后腭咽通氣時間的比較

PF組和SPP組患者通氣時間分別為（52.2±41.3）、（35.8±22.5）d，腭咽通氣孔堵塞時間平均為（42.8±32.4）d，2組間相比較差異無統計學意義（P>0.05）。從術后腭咽通氣孔開放至術后半年期間PF組4名患者腭咽通氣程度明顯好轉，10名患者無明顯變化，1名患者腭咽堵塞程度加重。SPP組12名患者腭咽通氣程度明顯好轉，8名患者無明顯變化，無患者腭咽通氣堵塞程度加重。PF組以無明顯變化為主，SPP組以明顯好轉為主，2組間相比較差異有統計學意義（Z=-2.43，P<0.05）。

2.2 患者術后半年腭咽通氣功能的比較

術后半年腭咽通氣功能情況見表2。由表2可見，2組患者擤鼻涕、打噴嚏、分辨氣味能力以及是否經常感到口干方面差異無統計學意義（P>0.05）。約有28名（80%）患者具有擤鼻涕、打噴嚏的能力；29名（83%）患者具有分辨氣味的能力；28名（80%）患者經常感到口干。

2.3 患者術后睡眠情況

患者術后平均睡眠時間、夜間是否經常醒來、自覺睡眠充足情況、白天是否打瞌睡、睡眠鼾癥情況見表3。其中2組間白天打瞌睡情況差異有統計學意義（Z=-2.79，P<0.01），睡眠鼾癥無明顯差異，2組總打鼾率達97%。

2.4 患者術后自覺聽力變化情況

PF組1例患者訴聽力明顯提高，14例患者訴聽力無明顯變化；SPP組3例患者訴聽力明顯提高，16例患者訴聽力無明顯變化，1例患者訴聽力有所下降。

3 討論

3.1 腭咽成形術的必要性

國際公認的先天性腭裂的最佳手術時間是患兒出生后9～12個月。盡管目前社會已經加大力度宣傳唇腭裂的序列治療，但仍存在一些遠遠超過最佳手術年齡的腭裂患者，如超過6歲，稱之為大齡腭裂患者[5]。這部分大齡腭裂患者的頜骨發育已基本完成，形成了明顯的腭裂病理性語音，腭部裂隙大，咽腔深，因此若單行腭裂整復術，術后很難獲得理想的腭咽閉合。另外，在最佳手術時間行腭裂整復術的患兒，也有一部分由于腭裂的嚴重程度、腭部的先天條件以及手術方式的選擇等影響出現腭裂術后VPI。同期行PF或SPP可以有效地縮窄咽腔管徑，在減少患者手術次數的同時，能為患者創造腭咽組織同期愈合的環境，最終實現提高大齡腭裂患者術后腭咽閉合成功率的目的。調查了解患者行腭咽成形術后鼻咽腔通氣情況的改變有助于臨床手術設計，提高患者生活質量[6]。

3.2 腭咽成形術后腭咽通氣狀態的改變

軟組織的應激性水腫會導致腭咽成形術后出現一段時間的腭咽完全封閉狀態，隨著時間推移，通氣孔會逐漸開大，腭咽通氣狀態好轉。此時間段因人而異，本研究中患者通氣明顯好轉平均時間為42.8 d，且有約半數患者隨著組織瓣的萎縮，通氣孔有逐漸增大的趨勢，故在通氣孔大小的處理上需要兼顧通氣和腭咽閉合。PF組患者通氣情況以無明顯變化為主，這與手術可能利用軟組織形成機械性封堵，術后組織瓣動度差甚至瘢痕化，造成通氣孔狹窄，甚至閉鎖有關。而SPP則利用軟腭的動度形成閉合，組織水腫消除后易于通氣。

3.3 腭咽成形術后并發癥

口唇發干和睡眠打鼾是患者最常見的術后并發癥。口唇發干尤以晨起為甚，這與腭咽通氣受阻，患者張口呼吸及睡眠中唾液分泌減少有關。隨訪中有患者提到夜間睡眠時常被渴醒。本研究中患者術后打鼾率達97%；60%患者家屬訴半年以后打鼾情況明顯緩解。有文獻[7]報道，伴有腭裂的VPI者的聽力喪失發生率可高達0%～90%，但腭咽成形術后能改善咽鼓管的功能和提高聽力。本研究2組患者中有4例患者術后聽力情況好轉，這可能與腭咽成形術后鼻咽腔內壓通過咽鼓管影響鼓室內壓，使鼓室壓力恢復正常，從而改善患者的聽力水平。

綜上所述，為加強患者生活質量，應促使患者盡快恢復鼻咽通氣習慣，改善張口呼吸及睡眠打鼾等不良習慣。

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（本文編輯 杜冰）