腹直肌—腹膜瓣修復(fù)舌體缺損動(dòng)物模型的建立

李軍　鐘良軍　木合塔爾·霍加　多力昆　?閆廣鵬

[摘要] 目的 探討攜帶神經(jīng)的腹直肌-腹膜瓣移植修復(fù)舌體缺損的可行性。方法 研究選用12只Beagle犬，隨機(jī)分為3組，制備帶神經(jīng)的腹直肌-腹膜瓣修復(fù)舌體缺損的動(dòng)物模型，其中2組（A、B組）行肋間神經(jīng)與舌下神經(jīng)吻合，另一組不行神經(jīng)吻合。左側(cè)為實(shí)驗(yàn)側(cè)，右側(cè)為正常對(duì)照側(cè)。術(shù)后12周應(yīng)用激發(fā)肌電圖，檢測(cè)舌下神經(jīng)潛伏期、振幅及傳導(dǎo)速度，觀察腹直肌-腹膜瓣是否重獲舌下神經(jīng)再支配。結(jié)果 12只Beagle犬中9只帶神經(jīng)的腹直肌-腹膜瓣修復(fù)舌體缺損的動(dòng)物模型建立成功，1只雄性犬術(shù)后第3天因腹疝死亡，2只雌性犬因動(dòng)脈解剖與雄性犬差異較大，腹壁下動(dòng)脈與舌動(dòng)脈管徑相差較大，無(wú)法吻合。A、B組舌下神經(jīng)傳導(dǎo)速度分別恢復(fù)至正常側(cè)的40%、30%。結(jié)論 采用帶神經(jīng)的腹直肌-腹膜瓣移植修復(fù)舌體缺損具有可行性，失神經(jīng)腹直肌-腹膜瓣可重獲舌下神經(jīng)的支配，舌下神經(jīng)支配功能可部分恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腹直肌-腹膜瓣； 舌下神經(jīng)； 動(dòng)物模型； 肌電圖

[中圖分類(lèi)號(hào)] R 782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.002

舌癌行半舌切除后產(chǎn)生的明顯畸形目前常用游離前臂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但該皮瓣繼發(fā)創(chuàng)傷大，供瓣區(qū)常需要植皮，而且以犧牲前臂1條主要?jiǎng)用}為代價(jià)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者[1-2]應(yīng)用腹直肌-腹膜瓣修復(fù)舌缺損，將肋間神經(jīng)與舌下神經(jīng)降支相吻合，術(shù)后臨床效果較滿(mǎn)意。為進(jìn)一步探討腹直肌-腹膜瓣舌體修復(fù)的效果，研究其可行性、并發(fā)癥以及優(yōu)越性，本實(shí)驗(yàn)選擇犬作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，建立腹直肌-腹膜瓣修復(fù)舌體缺損的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停瑸檫M(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)創(chuàng)造條件。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

選取由新疆醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供的12只健康成年Beagle犬為研究對(duì)象。其中雌性2只，雄性10只。體重8.5～14.5 kg，平均體重10.2 kg。將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為3組，每組4只，分別制備腹直肌-腹膜瓣修復(fù)舌體缺損的動(dòng)物模型，分組情況具體如下。A組：腹直肌-腹膜瓣行神經(jīng)及動(dòng)靜脈吻合，吻合神經(jīng)斷端使用睫狀神經(jīng)生長(zhǎng)因子（ciliary neurotrophic factor，CNTF）；B組：腹直肌-腹膜瓣行神經(jīng)及動(dòng)靜脈吻合；C組：僅行動(dòng)靜脈吻合。左側(cè)為實(shí)驗(yàn)側(cè)，右側(cè)為正常對(duì)照側(cè)。

1.2 模型建立

1.2.1 皮瓣供區(qū)準(zhǔn)備 使用速眠靈和氯胺酮復(fù)合麻醉，氣管插管，動(dòng)物仰臥，頸部、腹部適當(dāng)拉伸后固定，備皮，消毒鋪巾。下腹直肌瓣制取：于左側(cè)下腹部（臍下）腹中線(xiàn)外側(cè)做10 cm的縱行切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，將前鞘與腹直肌分離。在腹直肌后外方、腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間顯露并游離第11肋間神經(jīng)，游離神經(jīng)約5～6 cm。游離腹直肌上緣，切開(kāi)腹直肌后鞘與腹膜，使后鞘與腹膜連于腹直肌之上，制取腹直肌-腹膜瓣，大小為4 cm×3 cm。再斷離腹直肌、后鞘與腹膜的內(nèi)外側(cè)緣。將腹直肌-腹瓣自上往下掀起，解剖腹壁下動(dòng)靜脈，游離至髂外動(dòng)靜脈處斷蒂。動(dòng)脈解剖時(shí)結(jié)扎自腹壁下動(dòng)脈向會(huì)陰部發(fā)出的動(dòng)脈分支，同時(shí)注意保護(hù)股動(dòng)脈。制備完成的攜帶神經(jīng)、血管蒂的腹直肌-腹膜瓣見(jiàn)圖1。

圖 1 攜帶肋間神經(jīng)的腹直肌-腹膜瓣

Fig 1 Rectus abdominis musculoperitoneal flap with intercostal

nerve

1.2.2 皮瓣受區(qū)準(zhǔn)備 于下頜角處設(shè)計(jì)一弧形手術(shù)切口，長(zhǎng)約8 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)頸闊肌及頸淺筋膜，顯露頜下腺及2枚下頜淋巴結(jié)組織，因模型建立需提供血管吻合空間，將淋巴結(jié)切除，于2枚淋巴結(jié)深面探及頜外靜脈并保留，備血管吻合。在淋巴結(jié)后端解剖頜下腺組織，于腺體上端解剖頜內(nèi)靜脈并保護(hù)血管，將頜下腺切除后，縱行切開(kāi)二腹肌，在組織深面切開(kāi)筋膜后，暴露頸外動(dòng)脈及舌動(dòng)脈，游離并解剖舌動(dòng)脈備血管吻合。于頸外動(dòng)脈淺面解剖舌下神經(jīng)，見(jiàn)神經(jīng)橫過(guò)頸外動(dòng)脈淺面，與舌動(dòng)脈平行走行。舌動(dòng)脈及舌下神經(jīng)走行基本恒定，變異較少。在左側(cè)舌背及舌腹制備約4 cm×3 cm的缺損，準(zhǔn)備放置腹直肌-腹膜瓣。

1.2.3 腹直肌-腹膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)舌缺損 將腹直肌-腹膜瓣修整后修復(fù)舌體，腹膜修復(fù)口腔黏膜，在顯微鏡下完成血管吻合，使用prolene縫線(xiàn)8-0無(wú)張力吻合血管，腹壁下動(dòng)靜脈分別與舌動(dòng)脈、頜外靜脈吻合，吻合完成后檢查血管充盈情況（圖2）。肋間神經(jīng)與舌下神經(jīng)斷端吻合，使用prolene縫線(xiàn)11-0縫合（圖3）。3組吻合動(dòng)靜脈方法相同，A組腹直肌-腹膜瓣攜帶的肋間神經(jīng)與舌下神經(jīng)吻合，吻合斷端使用橋接管，管內(nèi)一次性注入10 mg·L-1 CNTF 50 ng（圖4）；B組行神經(jīng)吻合后不用CNTF；C組不吻合神經(jīng)。

圖 2 吻合后的動(dòng)靜脈

Fig 2 Arteriovenous anastomosis

圖 3 吻合后的神經(jīng)

Fig 3 Nerve anastomosis

1.2.4 創(chuàng)面處理及術(shù)后觀察 將腹直肌-腹膜瓣腹膜面置于外側(cè)，縫合于舌緣創(chuàng)面（圖5）。檢查血管滲出及通暢情況后，創(chuàng)面放置引流條1根。分層縫合頸闊肌及皮膚，固定引流條。腹部縫合：將腹膜創(chuàng)面拉攏縫合關(guān)閉腹腔，將皮膚及肌肉組織減張縫合。為預(yù)防術(shù)后腹疝形成，縫合腹膜側(cè)組織時(shí)需大針粗線(xiàn)，攜帶大量軟組織，防止腹疝出現(xiàn)。術(shù)后給予青霉素靜脈注射治療及低分子右旋糖酐擴(kuò)血管對(duì)癥治療3 d。給予流質(zhì)飲食，觀察頸部術(shù)區(qū)腫脹情況及滲出情況，觀察腹部有無(wú)腹疝形成，以及有無(wú)糞便排出。

圖 4 神經(jīng)吻合后加用含CNTF的橋接管

Fig 4 The bridge tube with CNTF applied after nerve anastomosis

圖 5 修復(fù)舌體的腹直肌-腹膜瓣

Fig 5 Rectus abdominis musculoperitoneal flap reconstructed ton-

gue defect

1.2.5 舌下神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定 術(shù)后12周用速眠靈和氯胺酮將動(dòng)物麻醉后，使用肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行神經(jīng)電生理測(cè)定。沿左側(cè)頜下原切口切開(kāi)皮膚及軟組織后，暴露舌下神經(jīng)與肋間神經(jīng)吻合處，距吻合口遠(yuǎn)心端和近心端2 cm處放置刺激電極，接受電極置于腹直肌-腹膜瓣，記錄腹直肌-腹膜瓣激發(fā)動(dòng)作電位，同樣方法測(cè)定對(duì)照側(cè)舌下神經(jīng)動(dòng)作電位，重復(fù)測(cè)定3次，取均值錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，A、B組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)量分析

1只雄性犬術(shù)后第3天因腹疝死亡，2只雌性犬因動(dòng)脈解剖與雄性差異較大，腹壁下動(dòng)脈與舌動(dòng)脈管徑不匹配，無(wú)法吻合。其余9只動(dòng)物全部進(jìn)入結(jié)果分析。大體觀察可見(jiàn)，口底舌緣創(chuàng)面愈合良好，腹膜于1月后出現(xiàn)黏膜化，轉(zhuǎn)移腹直肌-腹膜瓣全部成活，腹部創(chuàng)面愈合良好。腹直肌-腹膜瓣修復(fù)舌體術(shù)后12周創(chuàng)緣愈合良好，顏色與舌體接近，腹膜完全黏膜化（圖6）。

圖 6 術(shù)后12周的腹直肌-腹膜瓣

Fig 6 Rectus abdominis musculoperitoneal flap reconstructed ton-

gue defect after 12 weeks

2.2 舌下神經(jīng)肌電圖

術(shù)后12周，C組無(wú)動(dòng)作電位產(chǎn)生。A、B組肌電圖的檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，A、B組與正常側(cè)比較潛伏期延長(zhǎng)，A、B組間潛伏期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、B組與正常側(cè)比較振幅明顯減小，A組振幅明顯大于B組（P<0.05）。A、B組神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常側(cè)均減小，A組與正常側(cè)相比恢復(fù)約40%，B組與正常側(cè)相比恢復(fù)約30%，說(shuō)明2組失神經(jīng)腹直肌重獲舌下神經(jīng)支配，舌下神經(jīng)功能部分恢復(fù)；A組神經(jīng)傳導(dǎo)速度優(yōu)于B組，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明A組神經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于B組。

3 討論

3.1 舌缺損修復(fù)現(xiàn)狀

隨著舌癌手術(shù)后5年生存率的提高，舌器官再造和提高患者生存質(zhì)量正日益受到重視。近年來(lái)，外科醫(yī)生利用各種不同的血管化自體組織通過(guò)游離移植來(lái)修復(fù)各種頭頸部缺損。但目前舌再造術(shù)的形態(tài)和功能的恢復(fù)尚不令人滿(mǎn)意。前臂皮瓣由于質(zhì)地柔、容易塑形、血管恒定、口徑粗等成為醫(yī)師的首選，但該皮瓣的致命弱點(diǎn)是不帶肌肉和神經(jīng)，再造術(shù)后皮瓣萎縮明顯。胸大肌皮瓣因其皮下脂肪組織較多，女性尤為明顯，修復(fù)后組織體積較大，脂肪液化時(shí)間長(zhǎng)，實(shí)際效果上只起到了覆蓋創(chuàng)面的作用。除此之外，目前臨床上選用的組織瓣還有肩胛皮瓣、斜方肌皮瓣帶蒂移植等，但由于這些皮瓣沒(méi)有神經(jīng)支配，再造舌肌肉萎縮、體積縮小。1999年Haughey等[3]采用同胞犬進(jìn)行半舌移植；2003年，在英國(guó)利物浦實(shí)施了1例舌癌全舌異體移植術(shù)[4]；廖貴清等[5]建立了犬半舌同種異體移植動(dòng)物模型，移植舌雖然保存了舌肌在功能形態(tài)上的復(fù)雜性，但異體的排斥問(wèn)題使得其在臨床的應(yīng)用仍然任重而道遠(yuǎn)。腹直肌-腹膜瓣因其具有攜帶神經(jīng)、腹膜黏膜化、無(wú)脂肪及毛發(fā)、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2 腹直肌-腹膜瓣的可行性

在臨床上，腹直肌肌皮瓣已是行乳房重建的首選術(shù)式[6-7]。鄔江等[8]根據(jù)腹直肌的多神經(jīng)支配的特點(diǎn)，認(rèn)為腹直肌可分成多功能的運(yùn)動(dòng)單位。腹直肌肌皮瓣經(jīng)改良為帶神經(jīng)、血管蒂的腹直肌-腹膜瓣用于舌體缺損修復(fù)亦受到臨床醫(yī)生的進(jìn)一步關(guān)注，目前舌再造力求達(dá)到動(dòng)力性舌再造，其關(guān)鍵所在是移植肌的功能重建，使舌再造由單純的皮瓣修復(fù)轉(zhuǎn)向形態(tài)和功能的修復(fù)[1-2，9]。

關(guān)于模型動(dòng)物的選取，Taylor等[10]在腹直肌皮瓣的研究中報(bào)道了他們對(duì)9種動(dòng)物進(jìn)行解剖研究的結(jié)果，并與人體相應(yīng)部位的解剖作比較，從胸腹壁的灌注X線(xiàn)成像來(lái)看猴與人最相近；狗、貓次之；豬、鼠的腹壁血供與人不同。本實(shí)驗(yàn)選用12只比格犬，雌性犬因腹壁下動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈交匯處向子宮有動(dòng)脈分支，動(dòng)脈管徑平均僅0.4 mm，與雄性差別較大，無(wú)法與舌動(dòng)脈吻合，故不納入本研究統(tǒng)計(jì)分析。

與人相比，犬的舌體較大，運(yùn)動(dòng)更靈活，下腹直肌的組織量明顯小于舌體，本實(shí)驗(yàn)僅對(duì)舌體缺損進(jìn)行了部分修復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：C組進(jìn)食功能受到了一定的影響，A組和B組功能明顯改善，加CNTF組神經(jīng)功能恢復(fù)良好，3個(gè)月后完全正常進(jìn)食。Beagle犬抗感染強(qiáng)，手術(shù)耐受性好，術(shù)后僅1只犬死于腹疝，其余均未出現(xiàn)腹疝，分析原因可能是腹腔縫合時(shí)縫線(xiàn)過(guò)細(xì)所致。腹疝是臨床應(yīng)用中比較令人擔(dān)憂(yōu)的并發(fā)癥，毛馳等[11]采用聚丙烯酸膜片作腹直肌前鞘修補(bǔ)可有效防止腹疝發(fā)生。修復(fù)后移植肌肉組織輕度萎縮，腹膜很快黏膜化，與舌體的形態(tài)一致，明顯優(yōu)于前臂皮瓣和其他肌皮瓣的修復(fù)效果。手術(shù)分2組同時(shí)進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間與前臂皮瓣用時(shí)相當(dāng)。

3.3 神經(jīng)再支配情況

電生理檢測(cè)受神經(jīng)支配的骨骼肌可表現(xiàn)支配神經(jīng)再生情況，本研究通過(guò)誘發(fā)肌電圖觀察腹直肌-腹膜瓣再獲神經(jīng)支配的情況。本研究術(shù)后第12周動(dòng)物模型肌電圖結(jié)果顯示：A組神經(jīng)傳導(dǎo)速度約為正常側(cè)的40%，B組約為正常側(cè)的30%，說(shuō)明2組失神經(jīng)腹直肌重獲舌下神經(jīng)支配，舌下神經(jīng)功能部分恢復(fù)，其中A組的神經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于B組。CNTF是一種多功能神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，許家軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)外源性CNTF能明顯促進(jìn)周?chē)窠?jīng)運(yùn)動(dòng)軸突再生，而促進(jìn)感覺(jué)軸突再生的作用不明顯。本實(shí)驗(yàn)中將肋間神經(jīng)（混合性神經(jīng)）與舌下神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)只含有極少量的感覺(jué)神經(jīng)纖維）吻合后，A、B組的潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2組的脫髓鞘改變基本相同，A、B組振幅和傳導(dǎo)速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），筆者考慮為A組肋間神經(jīng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維恢復(fù)優(yōu)于B組，CNTF促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維再生。

腹直肌-腹膜瓣因其攜帶的腹膜可黏膜化而被廣泛應(yīng)用于伴有黏膜缺損的組織修復(fù)中，臨床上腹直肌-腹膜瓣也用于修復(fù)頸段食管、十二指腸缺損、膀胱壁缺損、尿道缺損等。本實(shí)驗(yàn)將攜帶神經(jīng)的腹直肌-腹膜瓣修復(fù)舌體缺損，行肋間神經(jīng)與舌下神經(jīng)吻合，激發(fā)肌電圖結(jié)果表明腹直肌-腹膜瓣在腹膜黏膜化的同時(shí)可再獲舌下神經(jīng)支配，帶神經(jīng)、血管移植的腹直肌動(dòng)物模型建立具有可行性，這為腹直肌-腹膜瓣的進(jìn)一步臨床應(yīng)用和研究提供了有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)平臺(tái)。

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（本文編輯 周學(xué)東）