血小板計(jì)數(shù)在評(píng)價(jià)臨床治療脂肪栓塞綜合征的意義

河北省唐山市第二醫(yī)院（03000）鄭智君 王一兵 李建軍 梁衛(wèi)東 吳嘯波 李力更 王宏偉

河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院（063000）李曉軍3

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是指骨盆或長(zhǎng)管狀骨骨折后24～48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)等癥狀的一組臨床綜合征，是創(chuàng)傷骨折后威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于發(fā)病機(jī)制尚未清楚，一般都是對(duì)癥治療。筆者通過(guò)查閱2004年以來(lái)FES患者病例，根據(jù)臨床不同方案治療FES的病人不同時(shí)間檢測(cè)血常規(guī)的結(jié)果，統(tǒng)計(jì)血小板計(jì)數(shù)并分析其能否作為判斷不同藥物治療FES療效的觀察指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 FES患者20例，其中男14例，女6例，平均年齡38.2歲。多發(fā)骨折16例，下肢長(zhǎng)骨單發(fā)骨折4例，發(fā)病時(shí)間為傷后6～95h，平均30.2h。

1.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)分類：完全型FES 6例，不完全型FES 14例。20例體溫均升高在37.5～39.5℃，脈搏增速在90～146次/分，16例出現(xiàn)呼吸困難，10例很快出現(xiàn)意識(shí)障礙，15例在2～3d出現(xiàn)頸部、胸前或腋下黏膜點(diǎn)狀出血點(diǎn)，8例同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀。

1.3 臨床檢查 18例PaO2＜60mmHg，16例Hb＜86g/L，8例血沉＞70mm/h，6例CT、MRI檢查顯示腦呈彌漫性血管栓塞征象，10例胸片顯示全肺暴風(fēng)雪樣陰影。

1.4 分組治療 20例患者出現(xiàn)早期癥狀，經(jīng)初步診斷為FES后，立即給予呼吸支持治療（16例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，4例行氣管切開術(shù)），糾正低氧血癥，保護(hù)腦細(xì)胞，營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)癥常規(guī)抗感染并分組給予不同方案治療。A組：地塞米松聯(lián)合低分子右旋糖酐組10例，確診FES即給予地塞米松10～15mg/d及低分子右旋糖酐500～1000mL/d治療。B組：?jiǎn)为?dú)用藥組10例，確診FES即給予低分子右旋糖酐500～1000mL/d或地塞米松20～40mg/d治療。

1.5 方法 A、B兩組均在確診FES的8h、12h、24h進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，記錄血小板計(jì)數(shù)（K2EDTA抗凝，日本Sysmex XT1800i全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在各時(shí)段均能緩解血小板下降，但A組較B組效果明顯（P＜0.05），見附表。

3 討論

FES的發(fā)病機(jī)制雖尚未完全闡明，但許多學(xué)者認(rèn)為，凝血機(jī)制異常對(duì)脂肪栓塞綜合征的發(fā)病起著重要作用，因在脂肪栓塞綜合征中有血小板聚集現(xiàn)象發(fā)生，而應(yīng)用激素可防止低氧血癥、凝血機(jī)制異常及血小板下降。

3.1 血小板聚集在FES中的作用 張伯勛等研究證明血小板聚集對(duì)FES發(fā)生具有重要作用[1]：血小板聚集于肺血管內(nèi)不僅造成肺的微血管機(jī)械性阻塞而引起通氣—血流比率失調(diào)，且血小板生成和釋放出許多生物活性物質(zhì)，可引起呼吸道及肺動(dòng)、靜脈收縮以及使肺血管通透性增加，最終導(dǎo)致病人呼吸困難。由于血小板聚集于肺，造成循環(huán)血小板減少，因此在FES病人早期有血小板進(jìn)行性減少。在初步診斷為FES后即給予地塞米松、右旋糖酐能有效抑制血小板的聚集，減慢血小板計(jì)數(shù)下降（見附表），緩解FES病理生理過(guò)程的進(jìn)展。但臨床發(fā)現(xiàn)，單用兩種藥物不能很好地改善患者的低氧狀況，必須及時(shí)呼吸支持。

3.2 地塞米松治療FES的作用機(jī)制 結(jié)合文獻(xiàn)[2]及臨床，筆者分析地塞米松治療FES藥理作用的可能機(jī)制：①對(duì)脂肪的乳化作用可使血內(nèi)脂滴數(shù)量減少和脂滴直徑變小，減輕肺小血管機(jī)械性栓塞。②通過(guò)抑制脂酶活化及促進(jìn)游離脂肪酸與血漿白蛋白結(jié)合，降低游離脂肪酸濃度，減輕對(duì)肺小血管的毒性作用，從而減輕肺部炎癥。③地塞米松可提高血中PO2，改善呼吸功能。④地塞米松通過(guò)穩(wěn)定溶酶體膜，穩(wěn)定補(bǔ)體的激活途徑，防止血小板的聚集，減輕肺水腫和腦水腫。有報(bào)道稱應(yīng)大劑量使用糖皮質(zhì)激素，筆者在臨床中聯(lián)合使用小劑量地塞米松亦取得不錯(cuò)效果。具體用量如何掌握，還需在臨床中不斷摸索。

附表 各組血小板計(jì)數(shù)隨時(shí)間的變化（×109/L，±s）

附表 各組血小板計(jì)數(shù)隨時(shí)間的變化（×109/L，±s）

組別 血小板水平8h 12h 24h A組 153.3±9.0 151.3±10.7 157.0±13.4 B組 143.4±7.4 135.5±9.5 145.3±9.7 t值 2.641 4.238 4.834 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.3 地塞米松聯(lián)合低分子右旋糖酐治療FES的意義 結(jié)果顯示，A組和B組血液中血小板計(jì)數(shù)的下降均有所減緩，但兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聯(lián)合用藥能更有效地減緩血小板計(jì)數(shù)的下降，可能機(jī)制為低分子右旋糖酐可降低血液黏稠度，抑制血小板的黏附、聚集，改善微循環(huán)，阻止血栓形成。地塞米松還能阻止炎癥應(yīng)答反應(yīng)并抑制血小板聚集[3]。聯(lián)合用藥可能是同時(shí)阻斷了FES發(fā)生的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，包括穩(wěn)定巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等細(xì)胞膜、抑制對(duì)肺泡Ⅱ型細(xì)胞損害并減少肺組織 TNF-α與MPO生成或改善肺內(nèi)微循環(huán)等，減輕肺泡壁水腫與肺泡腔滲出。因此，地塞米松聯(lián)合低分子右旋糖酐可能分別阻斷了FES的某些病理生理環(huán)節(jié)，或有協(xié)同作用，對(duì)FES有一定的治療作用且優(yōu)于單獨(dú)使用低分子右旋糖酐或地塞米松。聯(lián)用組地塞米松劑量較小，未出現(xiàn)與激素使用有關(guān)的并發(fā)癥如應(yīng)激性潰瘍、股骨頭無(wú)菌性壞死等，且無(wú)出血傾向、誘發(fā)心力衰竭及肺水腫，說(shuō)明聯(lián)用法具有安全性，但所有病例必須早期固定患肢、改善呼吸功能、常規(guī)抗感染、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支持治療。