初發(fā)神經(jīng)精神狼瘡患者神經(jīng)精神損害危險因素分析

鄧代華，楊 靜

(四川省綿陽市中心醫(yī)院風濕科，四川 綿陽 621000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種全身多器官受累的自身免疫性疾病。神經(jīng)精神狼瘡(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)為SLE患者病情累及神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)精神癥狀和(或)神經(jīng)癥狀的一組癥候群，是SLE重癥表現(xiàn)，有很高的致死率及致殘率，在SLE患者中發(fā)生率高達15% ～70%［1］，死亡率高達7%～19%［2］為患者死亡的重要原因。本文通過回顧性分析比較初次起病的NPSLE患者神經(jīng)精神損傷和無神經(jīng)精神損傷者臨床一般情況、臨床指標及實驗室指標，旨在探討引發(fā)NPSLE患者神經(jīng)精神損傷可能的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照美國風濕病學會(ACR)1997年修訂的SLE診斷標準及ACR 1999年對NPSLE命名和定義的分類標準［3］，并排除其他原因如感染、電解質(zhì)紊亂、高血壓、尿毒癥等原因所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，收集1998年1月至2010年8月因初次起病于四川大學華西醫(yī)院住院治療的NPSLE患者162例，其中男17(10.49%)例，女145(89.51%)例，平均年齡(30.1±11.6)歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程(28.1±38.1)月。所有患者均參照系統(tǒng)性狼瘡國際臨床合作組與美國風濕病學會(SLICC/ACR)臟器損傷評價標準中的神經(jīng)精神損傷評估標準進行經(jīng)精神損傷指數(shù)評估［3］。其中118例患者有神經(jīng)精神損傷(NPDI≥1)，44例無神經(jīng)精神損傷(NPDI=0)。

1.2 研究方法 對神經(jīng)精神損傷與無神經(jīng)精神損傷患者以下指標進行比較分析:①一般情況如性別、生活習慣、高血壓、感染與否、SLE起病年齡、SLE病程、年齡等;②一般臨床表現(xiàn)如漿膜腔積液、發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、肌痛、腎炎等;③神經(jīng)精神表現(xiàn)如性格改變、急性意識障礙、認知障礙、癲癇、精神病、頭痛等;④免疫學指標如抗ANA抗體、抗dsDNA抗體、抗RNP抗體、抗SM抗體、抗Rib抗體、免疫球蛋白、補體等;⑤常規(guī)實驗室檢查如外周血白細胞、血小板、紅細胞、血紅蛋白、尿蛋白等;⑥腦脊液壓力、總蛋白、白蛋白、IGG蛋白、LGG合成率等腦脊液指標及頭顱MRI檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NPSLE神經(jīng)精神表現(xiàn) 162例患者共表現(xiàn)16種神經(jīng)精神癥狀，50例(30.86%)患者僅有1種神經(jīng)精神癥狀，112例(69.14%)患者同時出現(xiàn)了2種及2種以上的神經(jīng)精神癥狀，其中有1例患者出現(xiàn)了6種神經(jīng)精神癥狀。

2.2 單因素分析結果 見表1～4。神經(jīng)精神損傷患者狼瘡疾病活動度指數(shù)SLEDAI、急性意識障礙、認知障礙、癲癇、頭痛、血小板數(shù)、C3、C4與無神經(jīng)精神損傷患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 一般情況分析

表2 臨床表現(xiàn)分析 (n)

續(xù)表

表3 自身抗體分析 (n)

表4 一般實驗室指標分析

2.3 Logistic回歸分析 對有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果見表5。其中SLEDAI指數(shù)、急性意識障礙與神經(jīng)精神損傷呈正相關(P＜0.05);頭痛與神經(jīng)精神損傷呈明顯的負相關(P＜0.05)。

表5 NPSLE患者危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前國內(nèi)外已有不少關于NPSLE發(fā)病、預后及某些神經(jīng)精神癥狀相關因素的報道，但尚無初次發(fā)病的NPSLE神經(jīng)精神損傷危險因素的報道。探討初發(fā)NPSLE患者神經(jīng)精神損傷的危險因素有助于對神經(jīng)精神做到早期的認識與重視，為采取針對性的治療措施提供依據(jù)。

疾病的活動指數(shù)與各個臟器損傷及疾病的嚴重程度密切相關［4，5］。本研究 162 例患者 SLEDAI均達到10分以上，最高55分，均處于疾病的活動期。出院時神經(jīng)精神損傷評估指數(shù)為0患者入院時的SLEDAI指數(shù)明顯低于有神經(jīng)精神損傷組，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)疾病的活動指數(shù)與患者神經(jīng)精神損傷呈正相關，疾病的活動是神經(jīng)精神損傷的危險因素。有學者指出SLE疾病活動指數(shù)與NPSLE有者密切的聯(lián)系，而且是神經(jīng)精神損傷的危險因素［6］;也有學者［7］指出NPSLE的發(fā)病在SLE的任何時期，無論疾病活動與否，但并未指出在初次發(fā)病時疾病活動度對神經(jīng)精神損傷的影響，而本研究發(fā)現(xiàn)二者之間有著密切的聯(lián)系。

臨床癥狀是最直接體現(xiàn)疾病，讓我們認識疾病的門戶。疾病的某些損害往往與臨床癥狀密切相關。NPSLE19種臨床亞型中急性意識障礙、認知障礙、癲癇、精神病、狼瘡性頭痛最常見。多種神經(jīng)精神癥狀疊加表現(xiàn)在NPSLE患者較常見，本研究中162例初次發(fā)病的NPSLE患者出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀達到了16種，而且112例(69.14%)出現(xiàn)了兩種或兩種以上的癥狀疊加，說明初發(fā)NPSLE臨床亞型亦具有復雜性。對兩組患者一般臨床癥狀比較發(fā)現(xiàn)，有神經(jīng)精神損傷的患者(NPDI≥1)與無神經(jīng)精神損傷(NPDI=1)患者沒有明顯差異，也就是說在初次發(fā)病時這些臨床表現(xiàn)與神經(jīng)精神損傷可能沒有相關性。神經(jīng)精神損害有別與這些一般臨床表現(xiàn)，具有自己獨立的臨床特點與發(fā)病機制。對兩組患者的神經(jīng)精神癥狀進行比較發(fā)現(xiàn)，在急性意識障礙、認知障礙、頭痛、癲癇與神經(jīng)精神損傷有一定的關系，多因素回歸分析顯示急性意識障礙是初次發(fā)病的NPSLE神經(jīng)精神損傷的危險因素，而頭痛則是保護因素。以頭痛為首發(fā)表現(xiàn)的患者神經(jīng)精神損害輕于其他患者，而頭痛為神經(jīng)精神狼瘡最常見的臨床表現(xiàn)，頭痛在狼瘡發(fā)病時發(fā)揮了預警作用，臨床上得到及時的干預，防止了進一步的神經(jīng)精神損傷。血液系統(tǒng)中血小板是SLE最常受累的血液成分，NPSLE患者在初次發(fā)病時往往也伴有血小板的損害。有報道稱血小板較少是NPSLE發(fā)病的危險因素之一［7，8］。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者血小板數(shù)量比較差異有統(tǒng)計學意義，神經(jīng)精神損傷患者血小板明顯低于無神經(jīng)精神損傷患者，但在血小板降低比較二者差異無統(tǒng)計學意義。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量與初發(fā)NPSLE神經(jīng)精神損傷并無相關性。一般認為腦脊液的改變會與神經(jīng)精神損傷有一定的聯(lián)系，而本研究中神經(jīng)精神損傷患者與無神經(jīng)精神損傷患者腦脊液壓力、蛋白、免疫球蛋白等指標比較差異無統(tǒng)計學意義，可能系樣本量太小的緣故。

免疫因素一直以來被認為是SLE等自身免疫性疾病發(fā)病的主要機制，同樣NPSLE的發(fā)病與免疫因素之間具有重要的聯(lián)系［9］。本研究常規(guī)檢測初發(fā)NPSLE神經(jīng)精神損傷患者與無神經(jīng)精神損傷患者自身抗體，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計學意義，也就是說這些自身抗體對初發(fā)患者神經(jīng)精神損傷沒有影響。抗磷脂抗體(aPL)、抗核糖體P蛋白抗體(Rib)是近年來一致認為與NPSLE發(fā)病密切相關的自身抗體，在腦組織損傷、腦血管病變、神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生等方面起著重要的作用，而本研究中初發(fā)NPSLE神經(jīng)精神損傷患者與無神經(jīng)精神損傷患者抗心磷脂抗體、抗Rib抗體陽性率比較，兩組患者無顯著差異，可能系患者初發(fā)時間太短，它們所造成的損傷還未顯示出來。

［1］Sanna G，Khamaashta MA，Sanni G.Low-dose pulse cydophosphamide in the treatment of neumpsychiatric lupus［J］.Lupus，2003，12(1):l－2.

［2］West SG.Neuropsychiatric lupus［J］.Rheu Dis Clin North Am，1994，20:129－158.

［3］Stoll T，Seifert B，Isenberg DA，et al.SLICC/ACR Damage Index is valid，and renal and pulmonary organ scores are predictors of severe outcome in patients with systemic lupus erythematosus［J］.British Journal of Rheumatology，1996，35:248－254.

［4］América GU，Luis MV，Gerald MG，et al.The Systemic Lupus Activity Measure-revised，the Mexican Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index(SLEDAI)，and a modified SLEDAI－2K are adequate instruments to measure disease activity in systemic lupus erythematosus［J］.J Rheumatol，2004，31:1934－1940.

［5］Becker-Merok A，Nossent HC.Damage accumulation in systemic lupus erythematosus and its relation to disease activity and mortality［J］.J Rheumatol，2006，33:1570－1577.

［6］Tomietto P，Annese V，Dagostini S，et al.General and specific factors associated with severity of cognitive impairment in systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum，2007，57:1461－1472.

［7］Font J，Cervera R，Ramos-Casals M，et al.Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus:analysis of 600 patients from a single center［J］.Semin Arthritis Rheum，2004，33:217－230.

［8］Karassa FB，Ioannidis JP，Touloumi G，et al.Risk factors for central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus［J］.QJ Med，2000，93:169－174.

［9］Tomita M，Khan RL，Blehm BH，et al.The potential pathogenetic link between peripheral immune activation and the central innate immune response in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus［J］.Med Hypotheses，2004，62:325－335.