應(yīng)用多層螺旋CT診斷肺實(shí)質(zhì)鈍性撕裂傷18例分析

孔德會(huì)，陳友強(qiáng)，于世勇，楊 華，王 凌，付子文，歐林華

(1.重慶市重慶鋼鐵集團(tuán)職工總醫(yī)院放射科，重慶400080;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科，重慶400037)

胸部外傷非常常見(jiàn)，發(fā)生率僅次于頭部和四肢，在外傷發(fā)生率中居第三位［1］。在外傷死亡病例中，胸部外傷更是僅次于頭顱外傷高居第二位，約25%的外傷死亡患者為胸部鈍性傷，并且在中、青年外傷性致死患者中，胸部外傷所占的比例更高［2，3］。根據(jù)傷后胸膜腔是否與外界相通將胸部外傷分為鈍性傷和穿透?jìng)渲校g性傷占胸部外傷的絕大多數(shù)，約占胸部外傷的90%［4］。其中，肺鈍性撕裂傷患者并發(fā)癥較多，預(yù)后較差。影像學(xué)檢查對(duì)評(píng)估胸部鈍性傷患者病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后具有重要意義，本文分析24例肺部鈍性撕裂傷患者的胸部CT資料，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其潛在的損傷機(jī)制，以期提高對(duì)肺部鈍性撕裂傷患者胸部CT征象的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年6月重慶市重慶鋼鐵集團(tuán)職工總醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院收治18例肺鈍性撕裂傷患者，其中男14例，女4例，年齡12～63歲，平均年齡38.4歲，所有患者均有明確的胸部外傷病史，其中車(chē)禍傷13例、高處墜落傷3例，撞擊傷1例，爆炸傷1例，均于傷后1～5小時(shí)行X射線(xiàn)胸片、CT等檢查;傷后均表現(xiàn)為胸悶、胸痛和呼吸困難，7例合并咯血，失血性休克5例;均在治療后2～94天進(jìn)行1～4次CT復(fù)查;均無(wú)其他肺部疾患病史。

1.2 檢查方法 采用荷蘭PHILIPS公司Brilliance 16排螺旋CT機(jī)和美國(guó)GE公司LightSpeed 16層及64層螺旋CT機(jī)。患者仰臥，囑患者在平靜呼吸下閉氣掃描，部分傷情較重的患者采取非閉氣掃描。掃描參數(shù):120 kV，200 mA，pitch 1.375:1，視野(FOV)320 mm，掃描結(jié)束后，圖像傳至PHILIPS公司Extended Brilliance Workspace工作站和GE公司ADW 4.3工作站處理，逐層詳細(xì)觀察，對(duì)囊性病變區(qū)域進(jìn)行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)觀察，對(duì)胸壁骨折的情況結(jié)合容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等方法觀察。

1.3 圖像分析 所有圖像均常規(guī)采用肺窗、縱膈窗及骨窗觀察，觀察肺實(shí)質(zhì)損傷的部位、范圍、邊界、內(nèi)部特征、鄰近肺組織改變和其他胸部合并表現(xiàn)。以及病變的轉(zhuǎn)歸情況。所有圖像均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，意見(jiàn)分歧時(shí)由兩人協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 肺挫傷 18例患者均有不同程度的肺挫傷，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)斑片狀高密度，密度不均勻，邊界不清，以雙肺下葉中外帶受累為主，分布與肺段、肺葉無(wú)關(guān)。在常規(guī)胸部平片中，6例表現(xiàn)為陰性，另有7例患者肺挫傷的范圍及程度被低估。5例患者于24小時(shí)后復(fù)查肺挫傷加重(圖1)。單側(cè)側(cè)胸壁受力多導(dǎo)致單側(cè)肺挫傷，前胸壁外力多導(dǎo)致雙肺挫傷，后胸壁受力多表現(xiàn)為骨折對(duì)應(yīng)區(qū)域挫傷;擠壓傷多導(dǎo)致雙肺挫傷。

2.2 肺撕裂傷 CT表現(xiàn)為斑片狀高密度影內(nèi)單發(fā)或多發(fā)囊性病變，單囊8例，多發(fā)囊性改變10例，18例患者共檢出肺內(nèi)囊狀病灶42個(gè)，其中9例為單純含氣囊腫，7例病變內(nèi)可見(jiàn)液氣囊腫，2例表現(xiàn)為單純含液囊腫。病變主要位于肺外周帶及胸膜下區(qū)。囊性病變表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形，7例患者表現(xiàn)為多囊融合狀。42個(gè)囊性病灶中有完整薄層囊壁者33個(gè)，囊壁厚約1 mm，囊壁不完整者9個(gè)。6個(gè)病灶囊腔內(nèi)可見(jiàn)細(xì)線(xiàn)、網(wǎng)狀分隔，6個(gè)囊腔旁可見(jiàn)細(xì)小裂隙樣影。MPR觀察5個(gè)病灶可見(jiàn)與細(xì)支氣管交通(圖2)。

2.3 胸部合并表現(xiàn) 14例合并氣胸，其中11例為血?dú)庑?16例合并肋骨骨折，2例合并胸骨骨折，1例可見(jiàn)膈疝，縱膈氣腫2例，縱膈血腫1例，1例合并氣管裂傷(圖3)。

2.4 肺實(shí)質(zhì)病變的轉(zhuǎn)歸 所有患者于傷后94天內(nèi)進(jìn)行1～4次CT復(fù)查。14例肺挫傷在1周左右完全吸收，4例吸收較慢者于傷后2周左右完全吸收。肺撕裂囊腫吸收較慢，定期復(fù)查42個(gè)囊性病變完全吸收消失11個(gè)、吸收后殘留少許纖維灶9個(gè)，18個(gè)病灶不同程度縮小，2例患者4個(gè)囊性病灶繼發(fā)出血演變?yōu)檠[(圖4)。

3 討論

胸部外傷時(shí)肺實(shí)質(zhì)損傷主要有四種受力機(jī)制，包括:直接的胸部撞擊、胸廓擠壓、快速的加速或減速運(yùn)動(dòng)和爆炸傷。撞擊傷往往直接損傷胸壁，輕者引起胸壁軟組織損傷，重者引起受力部位胸壁骨折，很少有直接暴力通過(guò)胸壁傳導(dǎo)累及深部器官導(dǎo)致心、肺及縱隔大血管的損傷。胸廓和脊柱的突然擠壓會(huì)引起深部器官的挫傷和撕裂，產(chǎn)生肺挫傷和撕裂傷、氣胸、血胸、支氣管撕裂及膈肌的撕裂。變速性運(yùn)動(dòng)會(huì)在相對(duì)固定區(qū)域產(chǎn)生剪切運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致致死性的損傷，如氣管撕裂、心臟挫傷、主動(dòng)脈及膈肌的斷裂等［2］。爆炸傷可有三種損傷形式［5］:第一是爆炸所產(chǎn)生的壓力波引起體內(nèi)空氣－軟組織交界面的壓力差，引起肺的爆震傷;第二是爆炸引起的外物砸傷;第三是沖擊波作用于人后的直接損傷。

常規(guī)胸片經(jīng)濟(jì)、快速，是外傷患者的首選檢查方法，對(duì)較為嚴(yán)重的、危及患者生命的胸部外傷，如:張力性氣胸、血?dú)庑亍⒖v膈血腫及連枷胸等表現(xiàn)能可靠的顯示，但胸部平片圖像為二維重疊影像，密度分辨率低，且大量胸腔積液易掩蓋肺部病變，對(duì)少量氣胸、少量胸腔積液及輕度肺挫傷容易漏診［3］。CT為斷面成像，密度分辨率高，能顯示常規(guī)胸片表現(xiàn)為正常的輕微外傷，文獻(xiàn)報(bào)道，即使是常規(guī)胸片表現(xiàn)異常的患者，CT亦能將病變顯示準(zhǔn)確率提高約20%［6］。CT在顯示輕微肺挫傷、縱膈損傷、隱匿性撕裂傷方面明顯優(yōu)于較常規(guī)胸片。尤其對(duì)全身復(fù)合傷的患者，CT可以一次進(jìn)行多部位檢查，為臨床搶救贏得寶貴的時(shí)間。已成為胸部外傷和其它外傷檢查常規(guī)手段，并逐漸成為外傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。

鈍性肺撕裂傷患者幾乎都伴有肺挫傷，肺挫傷是胸部鈍性損傷最常見(jiàn)的損傷類(lèi)型，文獻(xiàn)報(bào)道在胸部鈍性損傷患者中肺挫傷發(fā)生率可高達(dá)70%［8］。肺挫傷是影響鈍性肺撕裂傷患者預(yù)后的重要因素，盡管目前診斷和治療水平的不斷提高，仍然有近15% ～20%的患者出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至死亡［9］。肺挫傷是由于肺泡壁和小葉間隔內(nèi)毛細(xì)血管受外力后撕裂，血液滲入肺泡和小葉間隔內(nèi)形成的，產(chǎn)生挫傷的主要的機(jī)制是受沖撞部位(亦可為對(duì)沖部位)肺實(shí)質(zhì)的壓迫和撕裂［10］。肺挫傷發(fā)生在受傷當(dāng)時(shí)，但部分患者在傷后6小時(shí)放射學(xué)檢查可能沒(méi)有陽(yáng)性表現(xiàn)，即使是CT檢查亦可表現(xiàn)為正常，隨著不斷的出血和凝結(jié)，部分患者在傷后24小時(shí)才出現(xiàn)典型的挫傷表現(xiàn)［11］，但外傷24小時(shí)后常規(guī)胸片觀察到肺挫傷征象的患者需警惕肺炎或脂肪栓塞的可能。傷后持續(xù)出現(xiàn)的、CT斷面上呈非葉段分布的毛玻璃樣或模糊結(jié)節(jié)樣高密度影，伴有通氣支氣管征象的應(yīng)考慮肺挫傷，往往在胸膜下1～2 mm內(nèi)可見(jiàn)少許正常肺組織，尤其是在兒童鈍性傷患者［12］。肺挫傷在外傷后24～48小時(shí)開(kāi)始吸收，依據(jù)挫傷程度的不同一般在3～14天吸收完全［4］，2周后尚未吸收的患者，應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如:肺炎、膿腫、甚至成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)等。

肺裂傷是由于剪切力作用所致的肺實(shí)質(zhì)的撕裂，通常由直接撞擊、擠壓或慣性變速運(yùn)動(dòng)引起，主要病理變化為肺組織裂傷、血腫和囊腫形成。根據(jù)受傷的機(jī)制，將肺撕裂傷分為壓縮破裂損傷、壓縮剪切傷、肋骨穿透撕裂傷和附著點(diǎn)撕裂傷四個(gè)類(lèi)型［10］。裂口周?chē)姆谓M織彈性回縮，形成充滿(mǎn)氣體(含氣囊腫)、血液(氣－液囊腫或含液囊腫)。肺撕裂傷的前2～3天，囊性病變往往由于周?chē)靷谓M織掩蓋而在常規(guī)胸片不能顯示。CT在顯示小的撕裂傷及評(píng)價(jià)撕裂傷范圍方面明顯由于常規(guī)胸片［10］。肺撕裂傷可為孤立性損傷，亦可為多處撕裂損傷，部分多發(fā)病變可以融合［13］。肺撕裂傷吸收較肺挫傷慢，往往需要數(shù)周甚至數(shù)月的時(shí)間，部分病灶吸收后殘留少量纖維灶［14］。部分撕裂傷患者可并發(fā)肺膿腫，當(dāng)裂口形成活瓣后可不斷膨大，或形成支氣管胸膜漏，少數(shù)可合并急性肺動(dòng)脈栓塞［13］。

值得注意的是:胸部鈍性傷患者往往是多個(gè)類(lèi)型的損傷合并存在，并且肺實(shí)質(zhì)以外的合并傷往往是致命性的損傷［3］，因而，在診斷的時(shí)候需結(jié)合MPR、VR等多種重建技術(shù)，對(duì)胸壁、胸膜腔、肺實(shí)質(zhì)、氣管、膈肌、心臟、縱膈及大血管進(jìn)行全面觀察，并密切結(jié)合臨床病史進(jìn)行損傷機(jī)制分析，預(yù)防繼發(fā)性損傷的出現(xiàn)。總之，MSCT能較全面評(píng)價(jià)肺實(shí)質(zhì)損傷及合并損傷，對(duì)肺實(shí)質(zhì)損傷的嚴(yán)重程度評(píng)估及損傷機(jī)制的理解具有重要意義。

［1］Kaewlai R，Avery LL，Asrani AV，et al.Multidetector CT of blunt thoracic trauma［J］.Radiographics，2008，28(6):1555－1570.

［2］于濤，劉影，張冬成，等.胸部外傷的致傷特點(diǎn)和外科策略1369例分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(1):109－111.

［3］Oikonomou A，Prassopoulos P.CT imaging of blunt chest trauma［J］.Insights Imaging，2011，2(3):281－295.

［4］Shanmuganathan K，Matsumoto J.Imaging of penetrating chest trauma［J］.Radiol Clin North Am，2006，44(2):225－238.

［5］Wolf SJ，Bebarta VS，Bonnett CJ，et al.Blast injuries［J］.Lancet，2009，374(9687):405－415.

［6］Exadaktylos AK，Sclabas G，Schmid SW，et al.Do we really need routine computed tomographic scanning in the primary evaluation of blunt chest trauma in patients with“normal”chest radiograph［J］.J Trauma，2001，51(6):1173－1176.

［7］Peters S，Nicolas V，Heyer CM.Multidetector computed tomographyspectrum of blunt chest wall and lung injuries in polytraumatized patients［J］.Clin Radiol，2010，65(4):333－338.

［8］Gavelli G，Canini R，Bertaccini P，et al.Traumatic injuries:imaging of thoracic injuries［J］.Eur Radiol，2002，12(6):1273－1294.

［9］Miller PR，Croce MA，Bee TK，et al.ARDS after pulmonary contusion:accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients［J］.J Trauma，2001，51(2):223－228.

［10］Wicky S，Wintermark M，Schnyder P，et al.Imaging of blunt chest trauma［J］.Eur Radiol，2000，10(10):1524－1538.

［11］劉志禎，梁亞鵬，尹其翔，等.肺挫傷繼發(fā)肺部感染的早期診斷研究［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，31(5):828－830.

［12］Miller LA.Chest wall，lung，and pleural space trauma［J］.Radiol Clin North Am，2006，44(2):213－224.

［13］Mirvis SE.Imaging of acute thoracic injury:the advent of MDCT screening［J］.Semin Ultrasound CT MR，2005，26(5):305－331.

［14］Van Hoorebeke，Jorens PG，Wojciechowski M，et al.An unusual case of traumatic pneumatocele in a nine-year-old girl:a bronchial tear with clear bronchial laceration［J］.Pediatr Pulmonol，2009，44(8):826－828.