369例清潔手術預防用藥分析

李新雯

現根據2004年8月衛生部等聯合發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)以及2009年衛辦醫政發<2009>38號文對河南省第二人民醫院2010-01～12每月回顧性調查經手術治療的患者的病歷。逐份填寫調查表,其中包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、診斷、手術名稱、手術時間, 抗菌藥物名稱、用法、用量、使用起止時間, 術后感染情況, 術后愈合情況等內容。分析其用藥的合理性以提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機抽取本院外科2010-01～2010-12出院病例369份, 手術主要涉及甲狀腺、乳腺、腹股溝斜疝三種普外科最常見手術。

1. 2 調查方法 采用回顧性橫斷面調查方式, 對369例入選病例逐份填寫調查報告。調查內容包括患者姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、住院天數、術前術后抗菌藥物的使用時間、抗菌藥物使用的品種及療程、聯合用藥、繼發感染及不良反應等。

1. 3 抗茵藥物使用合理性判斷標準 參照《指導原則》和38號文件及相關文獻對圍手術期抗菌藥物的應用進行合理性分析。具體預防性用藥的基本原則為：Ⅰ類切口即清潔切口手術一般不預防使用抗菌藥物, 確需使用時, 要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。①預防用藥抗菌藥物選擇：38號文件規定頸部外科(含甲狀腺)手術、乳腺手術、腹外疝手術均選第一代頭孢菌素, 頭孢唑啉或頭孢拉定。患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時, 針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素, 針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南, 大多兩者聯合應用。②預防用藥的最佳時機和持續時間：給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》, 術前0.5～2 h內, 或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3 h或失血量>1 500 ml, 術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24 h, 個別情況可延長至48 h。③抗菌藥物劑量選擇：頭孢唑啉 1～2 g；頭孢拉定 1～2 g；頭孢呋辛 1.5 g；頭孢曲松 1～2 g；甲硝唑 0.5 g［1］。

2 結果

2. 1 一般情況 369份病例中包括甲狀腺手術142例(38.48%), 乳房手術126例(34.15%), 疝修補術101例(27.37%),手術均為I類切口手術, 均為擇期手術。男 153例(41.46%),女216例(58.54%), 年齡13～84歲, 平均44.7歲；住院3～28 d,平均住院12.2 d。

2. 2 抗菌藥物使用率及使用種類 在369份病例中有230例(62.33%)在圍手術期預防性的使用了抗菌藥物, 未使用抗菌藥物者為139(37.67%)。具體使用情況見表1。

使用的抗菌藥物的種類一共有四類：頭孢菌素類、青霉素類、克林霉素類和喹諾酮類。其中使用最多的為頭孢菌素類, 主要有第一代頭孢頭孢唑啉、頭孢拉定和第二代頭孢菌素頭孢替安。第二代頭孢有頭孢呋辛。頭霉素類有頭孢美唑、頭孢西丁。具體用藥種類、規格及數量見表2。

表1 抗菌藥物使用率

表2 抗菌藥物使用種類、規格及數量

2. 3 給藥途徑 給藥途徑多采用靜脈滴注數天后, 改用口服抗菌藥物作為續慣用藥。

2. 4 抗菌藥物首劑給藥時間和持續時間 在圍手術期預防使用了抗菌藥物的230例中, 首劑抗菌藥物給藥時間為：術前0.5～2.0 h使用抗菌藥物占98.26%。其中有9例(3.91%)未按標準在規定時間內帶藥(帶藥時間手術2 h前或術后方開始用藥), 乳房手術3例和甲狀腺手術2例用藥時間不在術前預防用藥范圍內；疝修補術有4例術后方給與預防用藥。

術后抗菌藥物維持使用時間<24 h有176例(76.52%)、<48 h有18例 (7.83%)、>48 h有 36例(15.65%)。

2. 5 醫院感染 調查中共有5份發生醫院感染, 占總人數1.36%。醫院獲得性肺炎1例, 占總人數0.27%, 占醫院感染的20%；手術切口感染4例, 占總人數的1.08%, 占醫院感染的80%。預防用藥發生醫院感染4例, 感染率1.36%, 其中切口感染3例, 切口感染率0.81%；未預防用藥的139例中只有1例在手術3 d后發生切口感染, 感染率為0.27%。

3 討論

Glassen的試驗證明了手術前或手術開始時采用抗菌藥物預防可以明顯降低術后感染。手術傷口比正常組織更易于被細菌粘附定植：從切開之時起直到創口閉合之后的一段時間(4 h左右)內, 手術部位組織中持續地維持足夠的抗菌藥物濃度是必要的導致了近年來術前預防用藥的種類和病例數較以往有所增加。但這并不能成為不合理使用抗菌藥物的借口。抗菌藥物的不合理使用不但增加了患者經濟負擔, 浪費國家醫療資源, 更重要的是它可能會導致菌群的失衡、臟器功能損害、使細菌耐藥性增加從而增加醫院感染的風險［2］。

3. 1 用藥指征掌握不嚴 對于清潔手術, 一般認為除非患者機體抵抗力差, 如免疫功能低下、白細胞數低等情況, 預防性使用抗菌藥物沒有多大的必要［3］。在本次調查的369例清潔手術患者中, 雖然有139例(37.67%)患者沒有使用抗菌藥物, 但是仍有230例(62.33%)清潔手術預防性的使用了抗菌藥物。與《指導原則》中的“一般不預防使用抗菌藥物”有著很大的距離。這不僅造成了醫藥醫院了浪費還增加了患者的經濟負擔。

3. 2 預防用藥的最佳時機和持續時間 一般術前預防性使用抗菌藥物多提倡在術前0.5～2 h為宜, 以期達到細菌侵入組織時, 組織中已存在較高的藥物濃度。用藥時間過早, 藥物被機體代謝, 血藥濃度會導致降低, 當低于有效濃度時, 將使用的藥物難以達到預防感染的目的, 且易照成細菌耐藥性的產生。230例手術預防性使用了抗菌藥物的患者中, 有10例手術未在規定的時間內給予手術前預防用藥, 其中6例注明用藥時間不在術前預防用藥范圍內, 4例在術后方給與預防用藥。根據《指導原則》“總預防用藥時間一般不超過24 h, 個別情況可延長至48 h。”在230例預防性使用抗菌藥物患者中術后抗菌藥物維持使用時間<24 h有176例(76.52%)、<48 h有18例(7.83%)、>48 h有36例(15.65%)。有36例未達到要求, 在增加了患者的經濟負擔的同時也加大了產生耐藥性的可能。

3. 3 預防用藥品種選擇 此次調查中, 第1代頭孢菌素, 第2代頭胞菌素在I類切口手術中分別列第l位和2位, 其他還有林可霉素類、青霉素類、喹諾酮類。《指導原則》及38號文件規定甲狀腺、乳腺、斜疝手術預防用藥只能用一代頭孢,青霉素陽性時可選用克林霉素。調查中只有125例用了一代頭孢。存在用藥檔次過高, 抗菌譜廣, 所選藥物對易感病原菌株的針對性不強, 另外在38號文件中對氟喹諾酮類藥物的應用進行了詳細說明, 其經驗治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染；其他感染性疾病則要在病情和條件許可情況下, 參照藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果給予目標治療；并嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

［1］ 中華人民共和國衛生部. 抗菌藥物臨床應用指導原則. 北京：中華人民共和國衛生部, 2004:3.

［2］ 周燕文, 凌建國, 王峻, 等. 3367例清潔傷口術預防性應用抗生素的調查. 中國藥房, 1999, 10(1)：33-34

［3］ 黎沾良.圍手術期抗菌藥物的預防性應用.醫學研究雜志,2007, 36(4):7-8.